Lösemi(Kan Kanseri) Belirtileri ve Tedavisi

Kan kanseri olarak da bilinen lösemi, genellikle ileri yaşlardaki bireylerde görülse de, çocukluk çağında ortaya çıkan kanser türlerinin de üçte birini oluşturan ve beyaz kan hücrelerinde görülen kanser türüdür. Kemik iliği tarafından oluşturulan beyaz kan hücrelerinde (akyuvarlar) yer alan lenfoid ve myeloid hücrelerinin anormal şekilde çoğalması, löseminin ortaya çıkmasına neden olur.

Lösemi Çeşitleri Nelerdir?

Lösemiler, ortaya çıkış ve klinik ilerleme hızlarına göre akut ve kronik lösemiler olarak ikiye ayrılır. Akut lösemiler hızlı seyreder, acil tedavi edilmezse  hastalar günler veya haftalar içinde kaybedilir.  Kronik lösemiler ise yavaş seyirlidir, bazılarında tedaviye bile gerek olmaz.

Akut lösemiler tüm lösemi olgularının %95 gibi büyük bir oranını oluşturur ve en sık akut lenfoblastik lösemi görülür. Bu tür çocuklarda daha sık görülür ve tedaviye iyi yanıt verir. 

• Lenfositik lösemi: Lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerini oluşturan kök hücrenin  kontrolsüz artışı ile karakterizedir.
• Miyeloid lösemi: Kemik iliğinde lökositleri (nötrofil, monosit, eozinofil, bazofil) , eritrositleri ve trombositleri oluşturacak  kök hücrenin kanseridir.

Örneğin lenfositlerin hızla çoğalması ile ortaya çıkan lösemi türüne “akut lenfoblastik lösemi” adı verilir.

• Akut Lenfoblastik Lösemi 
• Akut Myeloblastik Lösemi
• Kronik Lenfositik Lösemi
• Kronik Myelositik Lösemi

Nadir görülen saçlı hücreli lösemi (hairy cell leukemia) da kan kanserleri arasında sayılır.

Kan Kanserinin(Lösemi) Nedenleri Nelerdir?

Löseminin nedeni henüz tespit edilememiştir. 

• Ek olarak, Down Sendromlu kişilerde daha sık görülmesi genetik hastalığı olanlarda yatkınlık bulunduğunu düşündürmektedir. 
• Sigara kullanımı, 
• enfeksiyonlar (örneğin Ebstein-Barr virüsü), 
• sağlıksız beslenme, 
• kimyasal maddelere maruz kalma,
• alkol kullanımı gibi nedenler erişkinlerde kan kanserine neden olurken,
• çocuklarda çevresel etkenlerden çok, genetik sorunlar nedeniyle hastalık ortaya çıkmaktadır.

Kan Kanserinin(Lösemi) Belirtileri Nelerdir?

Löseminin belirtileri çocuklarda ve yetişkinlerde farklılık gösterebilir.
 

• Çocuğun vücudunda meydana gelen nedensiz morarmalar,
• Çarpma durumunda, darbenin etkisine göre çok orantısız şekilde meydana gelen çürükler,
• Kansızlık,
• Karaciğerinde ya da dalağında büyüme,
• Kan sayımında alyuvar ve hemoglobin düşük çıkması,
• İyi bakılmasına rağmen çocuğun sağlığının sürekli bozuk olması,
• Bacaklarda oluşan ve nedeni olmayan ağrılar.

• Aniden ortaya çıkan yüksek ateş,
• Halsizlik,
• Nedensiz kilo kaybı,
• Aşırı yorgunluk,
• Bir türlü iyileşmeyen infeksiyonlar,
• Diş etlerinde şişme,
• Vücutta oluşan morluklar,
• İştahsızlık,
• Koltuk altı, kasık ve boyun bölgesindeki lenf bezlerinde meydana gelen fakat herhangi bir ağrıya neden olmayan şişlikler
• Burun kanaması,
• Cilt altında oluşan toplu iğne başı büyüklüğündeki kırmızı lekeler,
• Öksürük,
• Nefes darlığı,
• Terleme,
• Karaciğer ve/veya dalakta büyüme,
• Göğüs ağrısı,
• Kemiklerde ve eklemler ağrı.

Lösemi belirtileri, lösemi türlerine göre de değişir. 

• Kan kanseri (lösemi) teşhisi için fiziki muayene gerekir. 
• Doktora başvuran hastaların genelinde halsizlik, bitkinlik, renk solması, vücutta morluklar, lenf bezleri büyüme vardır. 
• Hekim tarafından yönlendirilen hastaya tam kan sayımı ve periferik yayma testleri yapılır. 
• Mikroskop altında incelenen kan hücrelerinde anormal kan hücrelerine rastlanması durumunda, lösemi teşhisi konulabilir. 
• Teşhisin netleşebilmesi için, kemik iliğinden alınan bir parçanın patoloji, sitometri ve genetik laboratuvarlarında incelemesinin yapılması gerekir.

• Tanı konulan hastalara, risk grubuna göre değişiklik gösteren yoğunlukta ve uzunlukta tedavi yöntemleri uygulanır. 
• Lösemi tedavisinin amaçları hastalığın ilerleyişini durdurmak ve iyileşmeyi sağlamak (remisyon indüksiyonu), iyileşme döneminin uzatılmasını sağlamak, her zaman merkezi sinir sistemini metastaza karşı korumak ve alınan yanıtın uzun dönem idamesini sağlamaktır.
• Löseminin tedavisinde kullanılan ilk yöntem ilaç tedavisidir. Ağızdan ve damar yolundan verilen kemoterapi ilaçları tedavinin ilk aşamasını oluşturur.
• Lösemi tedavisi sırasında verilen kemoterapi ilaçlarına ek olarak; kan ve kan hücresi, koruyucu ve iyileştirici antimikrobiyal ilaçlar da verilir. 
• Tüm bu tedavi edici ilaçların yanı sıra, hastanın psikolojik durumunun da bozulmasını engelleyen tedavi yöntemleri de lösemi tedavisinin parçalarını oluşturur.

Kemik İliği Nakli Hangi Durumlarda Uygulanır?

Yüksek riskli grupta yer alan hastalara, tekrarlayan lenfoma ya da solid tümör tedavilerinde kullanılan yüksek doz kemoterapi sonrasında kök hücre nakli gerçekleştirmek gerekebilir.

İlik nakli için gerekli kök hücre hastanın kendisinden alınabildiği gibi, doku uyumuna sahip başka vericiden de alınabilir.  Eğer kök hücre hastanın yakın akrabalarından birinden (anne, baba, eş, çocuk ya da kardeş gibi) alınırsa, nakil öncesinde kök hücredeki uyumsuz dokular ayıklanır. 

Lösemi Tedavisinin Başarı Oranı Nedir?

Çocuklarda %90 civarında başarılı sonuçlar alınan lösemi tedavisi, ileri yaşlardaki hastalarda risk grubuna göre %50-80 arasında başarı oranına sahiptir. 

Akut Lenfoblastik Lösemi(ALL) Nedir?

Çocukluk çağının en sık görülen ve çok hızlı gelişen lösemi türüdür. Hızlı tanı ve tedavi ile başarı oranı yüksektir. Çocukluk dönemi lösemilerinin %80’ini, erişkin lösemilerinin %20’sini oluşturur.

Belirti ve tanı yöntemleri lösemi türlerine benzer. Erişkinlerde standart bir ALL evrelemesi yoktur. Tedavi planlamasına başlamadan önce löseminin başka organ sistemlerine (akciğer, göğüs kafesi kemikleri, beyin vb.) yayılıp yayılmadığı (metastaz) tespit edilir.

• Kemoterapi,
• Radyasyon terapisi,
• Kök hücre nakli,
• Hedefe yönelik tedaviler (immünoterapi): Günümüzde birçok kanser tedavisinde olduğu gibi kan kanseri tedavisi için de normal hücrelere zarar vermeyen, ama kanserli hücreleri üzerlerindeki reseptör denilen algaçlardan tanıyıp imha eden tedaviler geliştirilmiştir.

Daha önce de belirtildiği gibi ALL’nin özellikle çocuklardaki tedavisi oldukça yüz güldürücüdür.

Akut Myeloid Lösemi(AML) Nedir?

Akut miyeloid lösemi erişkin yaş grubunun en sık görülen lösemisidir.

Bu hastalıkta akyuvarların (lökositlerin) alt gruplarından nötrofil, monosit gibi olgun hücreler oluşamaz ve vücut infeksiyonlara karşı savunmasız kalır. Oluşan hücreler olgun olmayan formlardır ve görev yapamazlar.

Ayrıca bu hücreler kemik iliğinde birikim yaparak eritrosit ve trombosit gibi diğer normal kan hücrelerinin üretimini de bozarlar. Böylece hastalarda ateş, kansızlık, kanama görülür.

• Erkek cinsiyet, 
• sigara kullanmak, 
• geçmişte kemoterapi veya radyoterapi tedavisi görmüş olmak,
• radyasyonuna veya kimyasal maddesine maruz kalmak,
• myelodisplastik sendrom hastası olmak AML için risk faktörleridir

Kemik İliği Aspirasyonu Nasıl Yapılır?

AML belirtileri ve tanı yöntemleri ile ALL ile benzerlik gösterir.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi tüm lösemi türlerinde olduğu gibi AML için de önemlidir. Leğen kemiği bölgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur ve özel bir iğne ile girilerek enjektöre kemik iliği örneği alınır. Bu işleme aspirasyon adı verilir.  Biyopside ise özel biyopsi iğnesi yardımıyla küçük bir örnek alınır.  Alınan numuneler hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom inceleme testleri de istenir. 

Kesin tanı için mutlaka kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Kemik iliğinden alınan örneğin veya çevre kan yaymasında blast sayısının %20'nin üzerinde bulunması akut lösemi tanısı koydurur.

AML'de Evreleme Nasıl Yapılır?

• Tedavi edilmemiş AML: Yeni teşhis edilmiş hastalar için kullanılır. Kemik iliğindeki hücrelerin %20'inden fazlası blastik, yani lösemi hücrelerinden oluşmaktadır. 
• Remisyonda AML: Remisyon, lösemikblastların kan ve kemik iliğinde bulunmaması ve kemik iliğinin normal yapı ve fonksiyonunu geri kazanması demektir. Tam kan sayımı normaldir. Kemik iliğinde blast (lösemik hücre) sayısı %5 veya daha azdır. 
• Nüks AML: Tedavi olup remisyona girmiş (iyileşmiş) olan AML’nin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasıdır.

   

AML Nasıl Tedavi Edilir?

AML'de standart tedaviler kemoterapi ve kök hücre naklidir.

Lösemilerde kök hücre nakli kişinin kendisinden (otolog) veya dokusu uyan akraba veya akraba dışı vericilerden (allojenik)  kemik iliği alınarak yapılır. Vericiden (donör) kök hücreler kemik iliğinden veya kök hücre uyarıcı tedavi sonrasında damardan alınır. Alıcı yeni kök hücreleri almadan önce bağışıklık sistemi baskılanarak hazırlanır. Nakil sonrası reddi önlemek için baskılama devam eder.

Günümüzde doku uyumu tam sağlanamayan hastalar için haploidentik denilen %50-80 uyumlu nakil de yapılabilmektedir. Haploidentik nakil sık tekrarlama riski olan ve doku bulmakta zorlanan hastalar için hastalık kontrolü ve normal yaşam sağlar.

Kronik Lenfositik Lösemi(KLL) Nedir?

Kronik lenfositik lösemi (KLL), lenfositleri oluşturacak olgun kök hücrenin kanseridir. ALL’den farkı, ALL’ye kıyasla son derece iyi huylu bir hastalıktır.

KLL hastalarının %95’inde lösemik değişiklik B lenfositte görülür. Geriye kalan %5’inde T lenfosit veya DÖ (doğal öldürücü) hücreden kaynaklanır.

KLL 60 yaş ve üzerindeki kişilerde daha sık görülür. Çocuklarda görülmez.
 

KLL’nin Belirtileri Nelerdir?

KLL genellikle zamanla belirti verir. Hastalığın erken döneminde hiçbir belirti yoktur. Başka bir hastalık nedeniyle yapılan kan testleri sonuçları hastalık hakkında şüphe uyandırır. Beyaz küre (lenfosit) sayısındaki artış KLL tanısı için uyarıcıdır. KLL’ nin belirti ve bulgularının birçok başka hastalık bulgusu ile benzerdir;

• Çabuk yorulma: Sağlıklı alyuvar sayısının azalması sonucu kişinin enerjisi azalır.
• Normal aktiviteler sırasında nefes darlığı: Sağlıklı alyuvar sayısının azalması ve KLL hücrelerinin çoğalmasına bağlıdır.
• Lenf nodları ve dalakta büyüme: KLL hücreleri lenf nodları veya dalakta birikebilir.
• Enfeksiyonlar: Enfeksiyonlara karşı mücadele edecek sağlıklı lenfositler yoktur.
• Kilo kaybı, ağrı, ateş ve gece terlemeleri: Ancak hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkar.

• Evre 0: Tesadüfen yakalanan lenfosit hücrelerinin sayısında artış gözlenir.
• Evre 1: Lenfosit sayısının artmasına ek olarak lenf bezleri de büyür.
•  Evre 2: Lenfosit sayısının armasına ek olarak dalakta da büyüme görülür.
•  Evre 3: Anemi oluşur.
•  Evre 4: Trombosit miktarında azalma gözlenir.

KLL Tanısı Nasıl Konur?

Tanı, diğer lösemi türlerinde olduğu gibi fizik muayene, kan testleri, görüntüleme çalışmaları ve kemik iliği biyopsisi ile konur.

•  KLL hastalığının tedavisi, hastalığın evresine ve oluşturduğu belirtilere bağlı olarak farklı şekillerde uygulanır. 
• Evre 0 olarak tanımlanan durumda, klinik çalışma ya da genel tedavi yaklaşımında bulunulmaz. Hastaya tedavisiz izlem önerilir ve hiçbir medikal tedavi uygulanmaz. 
• Evre 1 ila 4 arasındaki hastalarda da belirti yok ya da az ise beklenmeye devam edilir. 
• Belirtilerin şiddetlenmesiyle birlikte KLL hastalarına, tedavi amaçlı kemoterapi önerilir. Bazı hastalara kemoterapiyle birlikte radyoterapi de uygulanabilir.
• Radyoterapi, vücutta lösemili hücrelerin toplandığı bölgeye odaklanarak verilebileceği gibi, tüm vücuda enjeksiyon yoluyla da verilebilir. 
• Bu tedavi türlerine yanıt alınamaması durumunda cerrahi tedavi seçeneğine başvurularak dalak alınır. 
• Hastanın genel durumu göz önüne alınarak uygulanabilen bir diğer tedavi yöntemi de hedefe dönük tedavi yöntemleridir. Bu tedavi türünde ilaç, sağlıklı hücrelere zarar vermeden lösemi hücrelerine bağlanır ve onları yok eder. 
• Bazı hastalarda KLL hastalığı zaman içinde agresif lenfomaya dönebilir, bu durum ‘Richter transformasyonu’ olarak ifade edilir.

• KML özellikle granülosit tipindeki hücrelerin artışıyla karakterize bir kanser türüdür. 
• Aşırı çoğalan granülositler yapılarındaki bozukluk nedeniyle normal granülosit fonksiyonlarını yerine getiremezler. Bu hücrelere lösemik hücreler adı verilir. 
• Lösemik hücrelerin normal beyaz kürelere yer bırakmayacak şekilde kanda artmasıyla hastalarda şikayetler baş göstermeye başlar. 
• Erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görülen KML'de kan pulcukları denilen ve kanın pıhtılaşmasını sağlayan trombositlerin de artışı mevcuttur. 
• Hem lösemik hücreler hem de trombositler kanın yanı sıra özellikle dalak gibi diğer dokularda da artarlar ve bu hastalıkta en sık görülen bulgu dalak büyümesidir. 

Kronik miyeloid löseminin sebepleri ise vücudumuzdaki normal hücreler 23 çift kromozomdan oluşurlar. KML'li hastaların çoğunda kalıtsal olmayan bir kormozom anomalisi saptanmıştır. Bu hastalarda 9 ve 22. kromozomlar arasında sonradan gelişen bir mutasyon ile kromozom translokasyonu (resiprokal translokasyon) izlenmektedir. Buna “Philadelphia kromozomu” denir ve sadece KML hastalarında izlenir. Bazı hastalarda ise Philadelphia kromozomu olmadan da KML görülebilir.

Philadelphia kormozomu pozitif olan hastalar tedaviye daha iyi yanıt vermektedirler. Atom bombası sonrasında o bölgelerde KML insidansının belirgin olarak artması hastalığın gelişiminde radyasyonun etki ettiğini düşündürmektedir, fakat çeşitli sebeplerle radyoterapi alan hastalarda KML sıklığında artış saptanmaz. 

KML belirtilerine bakıldığındah hastalık erken dönemlerde genellikle belirti vermez. Hastaların hemen hemen yarısında başka nedenlerle yapılan kan testlerinde lökosit düzeyinin tesadüfen yüksek saptanması ile tanı konur

• Normal günlük aktivitelerde yorgunluk, halsizlik hissi,
• Ateş yüksekliği ve kilo kaybı,
• Gece terlemesi,
• Dalak büyümesine bağlı sol tarafta kaburgalar altında dolgunluk ve ağrı hissi gelişir.

Bu şikayetlerin özellikle KML'ye ait olmayabileceği başka birçok hastalıkta da görülebileceği unutulmamalıdır. 

KML tanısını koymak için şüphelenilen hastalarda öncelikle hastanın ayrıntılı hastalık öyküsü alınarak fizik muayenesi yapılır. Dalak muayenesi fizik muayenenin en önemli parçasıdır. Hastaların %90'ında dalakta büyüme saptanır. Bundan sonra hastaların tam kan sayımı yapılarak beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri (eritrosit), trombosit sayısı ve hemoglobin miktarı ölçülür. Periferik yayma yapılarak kan hücrelerinin sayıları ve şekilleri incelenir. Normalde kanda görülmemesi gereken olgunlaşmamış genç hücreler (blast veya promyelosit) izlenir. Tüm kan kanserlerinde olduğu gibi KML'de de kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır. Ayrıca genetik testler yapılarak kemik iliğindeki kromozom anomalileri de araştırılır.

KML hastalığı sınıflandırılırken evreleme değil, faz denilen aşama sistemi kullanılır. Tedavi hastalığın hangi fazda olduğuna ve yaşına göre değiştiği için bu fazları belirlemek önem arz etmektedir. 

• Kronik Faz: Hastaların %85’i bu aşamada teşhis edilir. Hastaların şikayetleri yok ya da yok denecek kadar azdır. Kemik iliği ve kanda %10'dan daha az blast hücresi izlenir. Hastalar tedavilerini ayaktan alırlar, hastaneye yatmaları gerekmez. Bu fazın süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte genellikle 3-4 yıl sürer. Hastalık yavaş ilerler, hastalar normal hayatlarını sürdürürler, hastaneye yatmaya gerek kalmadan tedavilerini ayaktan alırlar. 
• Akselere (Hızlanmış) Faz: Blast hücresi sayısı %10-19 arasındadır. Hastalarda ateş, kilo kaybı, kemik ağrıları gibi şikayetleri ortaya çıkmıştır. Dalak büyümeye başlamıştır. Hastaların %10'u bu evrede tanı alır. 
• Blastik Faz: Blast hücreleri kanda %20 oranını geçmiştir. Bu evrede hastalık artık akut lösemiye dönüşür. Hastalarda yorgunluk, halsizlik, ateş belirtileriyle ortaya çıkan blast krizi baş gösterir. Ciltte morluklar ve çok ciddi kemik ağrıları gelişir. Bu evrede artık tedaviye yanıt oranı düşüktür.

Genellikle kronik fazda tanı alan hastaların bazı durumlarda kandaki lökosit sayıları o kadar yüksektir ki kanın normal akışı sağlanamaz hale gelir. Aşırı artmış hücreler dokulara sızarak hayati risk oluştururlar. Bu durumlarda lökoferez denilen bir işlem uygulanır. Hastanın kanı bir filtreden geçirilerek içindeki artmış lökositler temizlenir ve hastaya geri verilir. Hastanın lökosit seviyesi kritik değeri geçmemişse lökoferez uygulanmaz, diğer tedavi yöntemlerine başvurulur. 

KML'de en çok kullanılan yöntem hedefe yönelik tedavidir. Normal hücrelere zarar vermeden artmış tirozin kinaz aktivitesini engelleyen tirozin kinaz inhibitörleri lökositlerin aşırı çoğalmasını da engellemektedir.

Kemik iliğindeki kanser hücrelerini öldürmek için ise kemoterapötik ilaçlar kullanılır. Hedefe yönelik tedavi bulunmadan önce KML tedavisinde ilk seçenek kemoterapi tedavisiyken, günümüzde bazı durumlarda destek tedavisi olarak kullanılmaktadır. 

Biyolojik tedaviler hastaların bozulmuş olan bağışıklık sistemini onararak hastalıkla ve dışarından gelen mikroorganizmalarla savaşmasına yardımcı olur. İnterferon tedavisi vücudun kanser hücrelerine karşı gelişen bağışıklık mekanizmasını arttırarak etki göstermektedir.

Hastalığın ilerlediği akut faza geçtiği hastalarda hedefe yönelik tedavi etki etmiyorsa yüksek doz kemoterapi uygulanır. Bu tedavi sadece kanserli hücreleri değil normal hücreleri de hedef aldığı için hastalarda ciddi bir kemik iliği baskılanması ve buna bağlı olarak tüm hücre serilerinde azalma izlenir.  Bu hastalara ya hastanın kendi kök hücreleri önceden alınıp dondurulur ve daha sonra tekrar geri verilir (otolog kök hücre nakli) ya da kardeşlerinden ya da doku uyumlu başka bir bireyden alınan allojenik kök hücreler nakledilir. 
Özellikle ileri derecede büyüyen ve diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen hastalarda dalağın cerrahi olarak çıkarılması gündeme gelebilir. 

Saçlı(Tüylü) Hücreli Lösemi(Hairy Leukemia) Nedir?

Tüylü hücreli lösemi, kronik lenfositik löseminin (KLL) yavaş ilerleyen bir formudur. “Tüylü hücreli lösemi” adı verilmesinin nedeni, lenfositlerinin yüzeylerindeki kısa uzantıların mikroskopta tüy gibi görülmesidir.

Tüylü hücrelerin kemik iliğinde birikmesi sonucu kemik iliğinin yeterli sayıda normal kan hücresi üretemez. 

Normal kan hücresi üretiminin bozulması sonucu hastada anemi, enfeksiyon riskinde artış ve trombosit sayısının düşük olmasına bağlı olarak, küçük bir yaralanmadan sonrasında ciltte morarmalar görülür.

Nasıl Tanı Konur?

Bazı hastalar, ateş, titreme veya diğer enfeksiyon belirtileri nedeniyle doktora başvurur. Tüylü hücreler, anormal B lenfositleri olarak tanımlanırlar fakat lenf nodlarında büyümeye yol açmazlar.  Tüylü hücreler kemik iliği, karaciğer ve dalakta birikir. Bu nedenle, Tüylü Hücreli Lösemi tanısında dalak büyümesi ve normal kan hücresi sayısında beklenmeyen azalma olması önemlidir. Tanıyı doğrulamak için kemik iliği tetkikleri; kemik iliği aspirasyonu, kemik iliği biyopsisi yapılır. Kesin tanı kan ve kemik iliği hücrelerinin incelendiği “immünfenotipleme” tetkiki ile yapılır. Bu tetkik ile tüylü hücreli lösemiye özel olan hücre yüzey proteinleri belirlenir.

Nasıl Tedavi Edilir?

Splenektomi (dalağın alınması) tüylü hücreli lösemide etkin tedavi yöntemidir. Kemoterapi de ayrıca ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. İnterferon ve ve purin analogları ile tedavi yüz güldürücüdür.