İmmünoloji (Doku Tipleme)

Organ naklinin (özellikle böbrek ve kemik iliği nakillerinin) temelini teşkil eden immüno-genetik (HLA doku tipi tayini) çalışmalar, artık organ nakli kapsamında olmazsa olmaz bir yer tutmaktadır.

Ayrıca bölümümüzün en büyük özelliği yüksek antikor düzeyli (Hipersensitif) hastaları organ nakline hazırlamak için gerekli tüm detaylı testleri yurtdışı merkezleri seviyesinin üstünde bir çalışmayla yerine getirmektir.

Bu gelişmeleri dünya ile eş zamanlı olarak uygulamak ve sunmak amacıyla 2004 yılında Grup Florence Nightingale Hastaneleri bünyesinde kurulmuş olan İmmünoloji (Transplantasyon immünolojisi-HLA) Merkezimiz, her geçen gün daha kapsamlı hizmet vermeyi amaçlamaktadır.

Bu anlam da Avrupa'da bile çok az merkezde kullanılan NGS-HLA (Next Generation Sequencing) yöntemi, 2014 yılının sonundan itibaren tam otomatik sistemlerin katkılarıyla (Hamilton Robotik Sistemleri) başarılı bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

Sonraki aşamalarda, yapılması zor olan belli genetik testler de Genetik Bölümünün desteği ile ön çalışması tamamlanmış bir sistem ile programa dahil edilecektir.

Transplantasyon immünoloji nedir?

Organ nakillerinde büyük önem taşıyan İnsan Lökosit Antijenleri (Human Leukocyte Antigens-HLA) ilk kez 1958 yılında lökositlerde (beyaz kan hücrelerinde) saptanmıştır. HLA gen bölgesi, 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiştir. Bu antijenler sınıf I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) ve sınıf II (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP) olarak iki kısma ayrılırlar.

Transplantasyon sürecinde aynı HLA antijeni bulundurmak veya farklı HLA antijeni bulundurmak ne anlam taşır?

Aynı HLA antijeni bulunduran bireyler birbirlerinin doku graftlarını (örneğin böbrek) kabul edebilirler anlamı taşırken; farklı HLA antijenlerine sahip bireyler arasında graft rejeksiyonu (red edilmesi) gelişebilir.

• Kan grubu uyumu
• Doku grubu uyumu
• Anti-HLA antikorları tespiti
• Cross-match negatifliği
• Donör Spesifik Antikor Tespiti
• Single Antijen Tespiti Flow Cross-Match Negatifliği C1q Testi gibi ön şartlar vardır.
• Organ nakli sürecinde kan grubu uyumu açısından genellikle transfüzyon şartları uygulanmaktadır.

Organ nakli sürecinde doku grubu uyumu ne anlam taşır?

Organ nakli sürecinde; yakın akrabalar arasında yapılan nakillerde, anne veya babanın organ verdiği durumlarda, anne ve babadan geçen haplotipler (1A, 1B, 1DR) uygun verici ortamı yaratmaktadır. Organ nakli sürecinde başarılı sonuçlar tam HLA uyumlu donörler (vericiler) ile sağlanır. Ancak her hasta için tam uyumlu donör bulmak HLA sisteminin çok polimorfik olması nedeniyle zordur. Birçok hasta bu nedenle mismatch'li (uyumsuz) graft ile nakil edilmektedir. Ancak günümüzde biliyoruz ki her HLA uyumsuzluğu aynı yıkıcı immün yanıta neden olmamaktadır.

Organ nakli sürecinde doku grubu uyumu testleri nedir ve nasıl yapılır?

• Serolojik doku uyum testleri:
  Panel Reaktif Antikor (PRA) testleri: Luminex sistemi ile yapılan ve hem antikor varlığı ya da yokluğuna ilişkin tarama testleri olarak hem de hangi antikorların oluştuğuna dair tanımlama testleri olarak yapılmaktadır.
  Donöre spesifik Antikor (DSA) testleri: Luminex sistemi ile yapılan ve donör ile hasta arasında antikor uyuşmazlığının tesbiti için yapılan testlerdir.
  Sitotoksisiteye dayalı Cross-match (CDC-CM) testleri: doğrudan verici ile hasta arasında T ve B hücrelerinin uyuşmazlığının tesbiti için yapılan testlerdir.
  Flow Sitomeriye dayalı Cross-match (FXCM) testleri: Flow sitometri sistemi ile doğrudan verici ve hasta arasında T ve B hücrelerinin uyuşmazlığının tesbiti için yapılan testlerdir.
• Moleküler genetik doku uyum testleri:
  Düşük çözünürlüklü HLA gen (SSP) testleri: hastanın ve donörün ayrı ayrı HLA genlerinin uyumunu tesbiti için yapılan hassasiyeti düşük ve hızlı testlerdir.
  Yüksek çözünürlüklü HLA gen (SBT) testleri: hastanın ve donörün ayrı ayrı HLA genlerinin uyumunu tesbiti için yapılan hassasiyeti yüksek DNA dizi analiz sistemi ve Yeni Nesil dizileme sistemi ile yapılan testlerdir.
• Cross-match negatifliği ve nakil süreci ilişkisi nasıldır?
  Cross-match testi, hasta ve donör (verici) arasında yapılır ve neticesinin negatif olması gerekir. Cross-match testi de antikorların mevcudiyetini ve tipini ortaya çıkaran bir testtir. İki aşamada yapılır. İlk aşamada CDC (Complement Dependent Cytotoxicity), ikinci aşamada Flow Cytometry Cross-match (FCXM) yapılır. Non kompleman fikse (NKF) allo-antikorlar veya düşük antikor konsantrasyonları CDC testi ile saptanamayabilir. NKF allo-antikorlar daha hassas bir teknik olan FCXM ile tespit edilebilmektedir.
• İmmünolojik açıdan HLA uyumunun avantajları nelerdir?
  Yüksek graft survisi (nakil edilen organ ömrü)
  Yüksek graft (nakil edilen organ) fonksiyonu
  İmmünsupresyonun azaltılması. (doku reddini engellemek için kullanılan savunma sistemini baskılayan tedavilerin azaltılması)
• İmmünolojik açıdan HLA uyumu ve immunsupresyon tedavi ilişkisi nasıldır?
  HLA uyumu olmayan durumlarda yüksek dozlarda immünsupresyon (savunma sistemini baskılayan ilaçlar) tedavi uygulanmak gerekebilmektedir. Yüksek dozlarda immünsupresyon tedavisi nakil sürecinde hasta için zorlayıcı olabilmektedir. Kısaca nakil sürecinde mümkün olduğunca az immünsupresif tedavi uygulamak amaçlanmaktadır. Bu nedenle mümkün olduğunca HLA uyumu yüksek nakil süreci tercih edilmektedir.
  Akrabalar arası nakillere bakıldığında özellikle ülkemizde anne, baba ve kardeşler arası nakiller ön planda olduğu için belirli derecede doku uyumu (HLA uyumu) sağlanmış oluyor.
  Dünya genelinde tartışılan ise; akraba olmayan, eşler ve çapraz vericili böbrek nakillerindeki kurallar, "hastaların başka şansları olmaması" nedeniyle göz ardı edilebilmektedir.
  Ayrıca, kadavra (beyin ölümü olmuş kişilerden alınan organ) ve akrabalar arası nakillerdeki doku uyum kriterleri ile alternatif transplantasyon olarak düşünülen akraba olmayan, eş ve çapraz vericili böbrek nakillerindeki doku uyum kriterlerini bir tutmak son derece sakıncalıdır.
   
• Anti-HLA antikorları ne zaman oluşabilir? Önemi nedir?
  Anti-HLA antikorları oluşturan 3 temel neden mevcuttur. Kan Transfüzyonu, gebelik ve organ nakli sonrasında anit-HLA antikorları oluşmaktadır. Anti HLA antikorları rahatlıkla tespit edebilecek test sistemleri mevcuttur. Mutlaka bu testler yapıldıktan sonra organ nakli yapılmalıdır.
  Kan transfüzyonları anti-HLA antikor oluşumu için en büyük risklerden biridir. Ortalama 5U tam kan transfüzyonu sonrası antikor gelişme riski vardır. Bazen 1U kan transfüzyonu sonrasında antikor gelişiminin pozitif olduğu durumlar görülmüştür.
  Bu nedenle son dönem böbrek yetmezliğindeki hastalar, nakil sürecine girebileceği için hematokrit değerleri kan transfüzyonları yerine ilaçlarla yükseltilmeye çalışılması önerilir.
  Nakil öncesinde Anti-HLA antikorları rahatlıkla tespit edebilecek test sistemleri mevcuttur. Mutlaka bu testler yapıldıktan sonra organ nakli yapılmalıdır.
  Özellikle birden fazla gebeliği (düşük, kürtaj hikayesi) olan bayanlarda yaklaşık 1/8 oranında anti-HLA antikoru meydana gelebilir. Her gebelikte HLA antikoru oluşmaz. Normalde plesenta babadan gelen HLA antijenlerinin anneye transferine izin vermez. Ancak plesentaya bağlı anomalilerde, kanama olduğunda baba kaynaklı antijenler anne kanına karışır ve annede antikor meydana gelebilir.

Antikorlar, organ nakilleri sonrası görülen rejeksiyonlarda hemen artmaya başlar. Bu yüzden nakil sonrası dönemlerde rejeksiyon şüphesi olan hastalarda düzenli aralıklarla anti-HLA antikorlarına bakılması gerekir. Takılan organın oluşan anti-HLA antikorlarını reabsorbe etmesinden dolayı organ rejeksiyona uğramış olsa bile komplikasyon (ateş, kanama, enfeksiyon) gelişmezse organ çıkarılmaz.