Tam Endoskopik Disk Cerrahisi Tedavi Yöntemi

Bel Fıtığı ve Omurga Kanal Darlığı Nedir?

Bel fıtığı (lomber disk hernisi) ve omurga kanal darlığı (lomber spinal stenoz) toplumda yaygın görülen; hastanın yaşam kalitesinde ciddi aksaklıklara yol açan hastalıklardır. Bel fıtığı, omurgalar arasında bulunan jel kıvamındaki diskin, üzerine binen yükler nedeniyle dışa doğru esneyerek ya da sert dış kabuğunu yırtıp bir parçasının dışarı çıkması ile omurilik ve omurilikten çıkan sinirlere bası yapmasıdır.

Bu bası nedeniyle, sinirin ulaştığı bacakta şiddetli ağrı, güç ve his kayıpları olur. Omurga kanal darlığı ise, omurgadaki kemik yapı, eklem ve bağların zamanla kalınlaşması nedeniyle içinden sinir yapılarının geçtiği omurga kanalının daralmasıdır. Bu durumda omurilik, sinir kökleri ve bu sinirleri besleyen damarlar sıkışarak bulgulara yol açar. Kısa mesafe yürümekle olan bacaklarda ağrı ve çabuk yorulma şikayetleri ortaya çıkar.

Bel fıtığı ve bel kanal darlığının tanısında nörolojik muayene bulgularını destekleyen radyolojik görüntülemeler çok önemlidir. Direkt grafiler, tomografi, MR ile tanı konur. Ayrıca gerekli görülürse elektromyografi (EMG) ile tanı desteklenir.

Bel Fıtığı ve Omurga Kanal Darlığı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Hastaların %95’i ilaç, istirahat, fizik tedavi ve epidural enjeksiyon gibi gibi konservatif tedavi yöntemlerinden fayda sağlar. Bu tedaviler başarısız olması halinde mikrodiskektomi, dekompresyon ve füzyon amacıyla yapılan enstrümanlar uzun yıllardır kullanılan cerrahi yöntemlerdir. Ancak bu cerrahi yöntemlere bağlı gelişen çeşitli risk ve komplikasyonlar nedeniyle minimal invaziv yöntemler önemli bir alternatif olarak gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. En önemli uygulama şekli endoskopik cerrahi olan minimal invaziv cerrahi yöntemler postoperatif ağrının daha az olması, erken iyileşme, yapışıklık ve nedbe dokusunun daha az oluşması, kozmetik açıdan daha iyi görüntüye sahip olması gibi nedenlerle avantaj sağlar. Bel fıtığı cerrahisinde endoskopik yaklaşımlar 1980’lerden itibaren geliştirilmekle beraber son yıllarda omurga kanal darlığı tedavisi için de uygulanmaktadır. Böylece tam endoskopik disk cerrahisi geleneksel yöntemlere alternatif olan en önemli minimal invaziv cerrahi tedavi seçeneği olmuştur.

Tam Endoskopik Disk Cerrahisi Nasıl Uygulanır?

Tam endoskopik disk cerrahisinde ileri teknolojiye sahip cerrahi aletler kullanılır. Cerrahi sırasında görüş alanını artırmak için 25° açılı endoskop kullanılmaktadır. Böylece ameliyat sahasının daha iyi görülmesi sağlanır. Optik kısım seri halde dizilmiş lensler ve hava boşluklarından oluşturularak en uygun görüntünün oluşturulması sağlanır.

Çalışma kanülü 7,9 mm çapındadır ve endoskopu sert hareketlerden korumak, el hareketlerine yardımcı olmak ve konik uç yapısı ile kök ekartasyonunu sağlama işlevleri vardır. Aydınlatma için soğuk ışık kaynağı kullanılır. Ameliyat sırasında sürekli belirli bir basınçta serum fizyolojik yıkaması yapılarak endoskopun ucunun kanla kirlenmesi önlenir ve en uygun görüş sağlanır. Cerrahi sahanın yıkanması kanama kontrolü için kullanılan yüksek güce sahip radyofrekans (RF) probunun çalışması için de gereklidir. Bu sayede cerrahi işlem nerdeyse kanamasız olarak tamamlanır. Klasik cerrahi yöntemlerde kullanılan hemen hemen tüm aletler endoskopun yapısına uygun olarak tasarlanmış şekilde kullanılır.

Tam endoskopik disk cerrahisinde yaklaşık 5-10 mm’lik bir cilt kesisi yeterlidir. Küçük cilt kesisi düşük enfeksiyon riski, yara iyileşmesi sorunu olmaması gibi üstünlükleri yanında estetik açıdan da avantaj sağlar. Hedefe gönderilen 7,9 mm çaplı çalışma kanülü minimal doku hasarı ile cerrahi işlemin tamamlanmasını sağlar ve böylece ameliyat sonrası neredeyse ağrısız bir iyileşme olur. Geleneksel cerrahi tedavi kararı verilen tüm bel fıtığı hastaları için endoskopik disk cerrahisi de uygulanabilir. Tam endoskopik disk cerrahisinde fıtığın özelliklerine göre iki farklı yöntem uygulanır.

Transforaminal Yöntem

Bu teknikte klasik cerrahi yöntemlerin aksine belin orta noktasının 15-20 cm yanından girilerek yapılır. 
  
Ameliyat sırasında sürekli C-kollu skopi cihazının röntgen görüntülemeleri ile cerrahi aletlerin pozisyonu kontrol edilir. Omurgada foramen adını verilen sinir köklerinin çıktığı bölgeden girilerek diske ulaşılır. Böylece kemik, kas ve ligamanların hiçbirisine cerrahi diseksiyon yapılmaz ve omurga stabilizasyonunu korunmuş olur. Sinir köküne bası yapan fıtıklaşmış disk çıkarılır ve cerrahi prosedür tamamlanır. Bütün bu avantajlarına rağmen transforaminal endoskopik yöntem omurga ve pelvisin anatomik özellikleri, disk fıtıklarının yukarı ve aşağı uzanması durumunda, fıtığa ulaşamama gibi dezavantajlara sahiptir. Bu kısıtlamalara çözüm olarak interlaminar endoskopik teknik geliştirilmiştir.

İnterlaminar Yöntem

Bu teknikte, ameliyat masasında yüz üstü pozisyonda yatan hastanın belinin bükülmesi ile omurlar arasındaki boşluğun artması sağlanır. Orta hattan 5-10 mm’lik cilt kesisi ile girilerek çalışma kanülü hedefe gönderilir. 
  
Önce flavum adı verilen ligaman bulunur. Özel geliştirilmiş bir makas ile flavum, hemen altında bulunan sinirlere zarar vermeden kesilir. Bu boşluktan ilerlenerek fıtığa kadar ulaşılır.

Yüksek çözünürlüklü 25 derece açılı kamera kullanımı ve ışıklandırma ile disk ve sinir kökleri detaylı olarak tanımlanır. Bunda sonra sinir kökü ekarte edilir ve fıtık çıkarılır.

Tam Endoskopik Omurga Kanal Darlığı Cerrahisi

Omurga kanal darlığının klasik cerrahi tedavisi, darlık olan segmentte kalınlaşmış kemik, ligaman ve eklem yapılarının alınarak omurilik ve sinir köklerindeki baskının ortadan kaldırılmasıdır. Omurganın arka elemanlarının bu denli geniş alınması omurga kaymasına yol açtığından, omurgaya vida takılarak stabilizasyonun sağlanması gerekir. Klasik yöntemde ameliyat kesisinin büyük olması; artmış doku travması, uzayan cerrahi süresi, enfeksiyon riski ve uzayan iyileşme süresi anlamına gelir. Endoskopik dar kanal cerrahisi ile omurganın stabilizasyonu bozulmadan sinirler üzerindeki baskı kaldırılabilir. Bu sayede hasta vücudunda kalıcı bir implant olmadan, kısa sürede, ağrısız bir şekilde iyileşebilir. Endoskop için özel olarak tasarlanan yüksek devirli dril ile omurganın sadece sinirlere bası yapan kısımları alınarak omurganın sağlamlığı bozulmadan bası ortadan kaldırılır. Büyük bir cilt kesisi yerine maksimum 1 cm kesi ile operasyonu yapılan hastalar 1 gün sonra taburcu olduklarında; cerrahi işleme bağlı ağrısı olmadan, yürüme mesafeleri artmış olarak normal Hayatlarına kısa sürede dönerler.

Tam Endoskopik Disk ve Dar Kanal Cerrahisinin Avantajları

Tam endoskopik omurga cerrahisinin avantajları; küçük kesi, daha az doku travması ve kan kaybı, cerrahi sonrası daha az nedbe dokusu oluşumu, ağrı kesici ihtiyacının az olması, kısalmış iyileşme süresi olması, instabiliteye yol açmaması olarak özetlenebilir. Hastaların aynı gün ya da kanal darlığı tedavisi yapılmışsa ertesi gün taburcu edilmesi de ilave bir avantajdır. Dezavantajları ise; ileri teknoloji ve yüksek maliyetli yatırım gerektiren aletler kullanılması gerekliliği, deneyimli ve bu konuda eğitim almış cerrahlara ihtiyaç duyulması, instabilite olan hastalarda kullanılamaması olarak özetlenebilir.