TÜP BEBEK tedavi aşamaları

TÜP BEBEK tedavi aşamaları

Kategoriler

Tüp bebek tedavisi (IVF-Yardımcı Üreme Teknikleri) için yönlendirilen çiftler için tedavi süreci hastadan hastaya değişkenlik göstermektedir. Ancak çiftin tüp bebek merkezine başvurmasından itibaren tüp bebek tedavisi şu şekilde özetlenilebilir.

İlk hekim GÖRÜŞME & DEĞERLENDİRME (1. basamak)

Tüp bebek tedavisi hekim görüşmesi ile başlar. Bu ilk görüşme çocuk isteği olan çift için hangi tedavi yönteminin uygun olduğunun belirlenmesi amacını taşımaktadır. Görüşme sırasında çiftin ayrıntılı öyküsü alınır, varsa önceden yapılmış olan tüm tetkikleri değerlendirilir ve kadına dikkatlice jinekolojik muayene uygulanır.

İnfertilite (kısırlık) nedenlerinin %40'ı sadece erkek, %40'ı sadece kadın, %20'si ise çiftin ikisinde birden olan sorunlardan kaynaklanmaktadır. Çok daha karmaşık olan kadının değerlendirilmesinin yanında erkek faktörlerin araştırılmasının temelini Spermiogram (sperm analizi) oluşturmaktadır. Bu nedenle sperm analizinin çok iyi bir laboratuarda yapılması tedavi şemasının doğru belirlenmesi için çok önemlidir. Ekibimiz bu nedenle sperm analizin IVF/Tüp Bebek Merkezimizin androloji laboratuvarında yapılmasını tercih etmektedir.

Kadının jinekolojik muayene ve vajinal yolla uygulanan ultrason incelemesi yapıldıktan sonra, gerekli hallerin varlığında Pap Smear (rahim ağzı kanserinin ve kanser öncesi durumların saptanması için yapılan test) testi ve çeşitli bakteriyolojik incelemeler için numuneler alınır. Ultrason incelemesinde yumurta kapasitesi, rahim yapısı değerlendirilir. Adetin üçüncü günü yapılan hormon tetkikleriyle, hangi dozda ilaç ile yumurtalıkların uyarılacağına karar verilir. Çiftin ikisinden de AIDS, Hepatit (sarılık) gibi bulaşıcı hastalıklar açısından tarama yapılır.

Bu görüşmede hastanın hayat standartları hakkında da bilgi verilir. Çiftin içiliyorlarsa sigarayı bırakılmalı, proteinden zengin beslenmeleri, gece uykuları da dahil mümkün olduğu kadar düzenli ve stresten uzak bir hayat sürdürmeleri önerilir. Ayrıca tedavi başlamadan folik asit içeren bir vitamin desteğine de başlanmalıdır.

HORMONLARIN baskılanması (2. basamak)

Tüp bebek tedavilerinde verilecek ilaçlarla yumurtalar geliştirilmeden önce daha fazla sayıda ve düzenli şekilde yumurta elde edebilmek için hormonların baskılanması gerekmektedir. Bu baskılamanın diğer çok önemli bir faydası da gelişen yumurtaların istenmeyen zamanda çatlayarak karına dökülmelerinin önüne geçilmesidir.

Hormonların baskılanması, tercih edilecek tüp bebek tedavi protokolüne göre değişebilmektedir. Uzun (long) protokollerde tedavinin başlanmasından önceki adetin 20-21. günlerinde yumurtalıkları baskılamak amacı ile Lucrin, Suprecur, Synarel, Suprefact gibi bazı ilaçların kullanılması gerekmektedir. Kısa (short) protokollerde ise hormonların baskılanması tedavinin başlanmasından 4-5 gün sonra başlamaktadır ve Orgalutra, Cetrotide gibi ilaçlar kullanılmaktadır.

Ayrıca bazı durumlarda tüp bebek tedavi öncesindeki ay içinde doğum kontrol hapları kullanılması önerilebilmektedir. Bu sayede hastanın bir ay sonra tüp bebek tedavisi başlayacağı zaman yumurtalıklarının ve rahim içi zarının hazır halde olması sağlanmaktadır. Östrojen eksikliği olan erken menopoz bulguları olan hastalarda rahim içi zarının desteklenmesi için Estrofem gibi östrojen içerikli ilaçların da kullanılması gerekebilir.

Yumurtalıkların UYARILMASI (3. basamak)

İnfertilite (kısırlık) tedavilerinin tüp bebek dışındaki (aşılama gibi) tedavilerinde amaç tek bir yumurtanın elde edilmesidir. Tüp bebek tedavisinde ise yumurtalıkların uyarılmasının (bu uyarılma işlemine "kontrollü ovarian hiperstimülasyon-KOH" adı verilmektedir) amacı ise daha fazla sayıda olgun yumurta hücresi elde etmektir. Böylece daha fazla sayıda yumurta toplanabilecek, daha fazla sayıda embriyo elde edilecek ve hamilelik şansı arttırılabilecektir.

Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon (KOH) değişik ilaçlarla ve değişik protokollerle uygulanabilir. Tüp bebek tedavisinde uygulanan protokoller kısaca ikiye ayrılabilir:

Kısa (short) Protokol: Kısa protokol daha az enjeksiyon gerektiren, daha hasta dostu, daha yeni bir protokoldür. Yumurtalıkların uyarılmasına ve hormonların baskılanmasına adetten sonraki günlerde başlanılır. Böylece hasta yaklaşık olarak 10-11 gün ilaç kullandığında yumurtaları toplanması için hazır hale gelir.

Uzun (long) protokol: Tüm dünyada en çok tercih edilen protokolüdür. Hormon baskılama ilaçlarına bir önceki adet döneminin 21. günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılarak yumurta uyarıcı ilaçlar başlanılır. Bu protokolde hasta adet olmadan önce ve sonra 10'ar, toplamda da 20 güne yakın ilaç uygulamak durumunda kalmaktadır.

Tüp bebek tedavisinde yumurtaların uyarılmasında amaç mümkün olduğunca fazla sayıda, kaliteli 16-20 mm çaplı yumurtalar elde etmektir. Yumurtaların gelişimi aralıklı ultrason ve kan östrojen düzeyi bakılarak takip edilir. Geçmişte tüp bebek tedavisinden 20-30 yumurta elde edilecek dozda ilaç uygulanırken, günümüzde bu kadar çok yumurta elde etmenin tedavi maliyetlerini arttırdığı, komplikasyon riskini arttırdığı ve tedavi başarısını yükseltmediği gösterilmiştir. Artık güncel bilgilerimiz bize daha az sayıda ama daha yüksek kalitede yumurta elde edeceğimiz "mild" tedavilerin daha doğru olduğunu göstermektedir.

Yumurtalar yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için, halk arasında "çatlatma iğnesi" olarak da bilinen "Pregnyl" veya "Ovitrelle" gibi ilaçlar uygulanır. Bu ilaçlardan 32 - 36 saat sonrasına yumurta toplama işlemi (OPU) için hastaya randevu verilir.

Tüm tüp bebek protokollerinde adet kanamasının 2. ya da 3. gününde ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini (testi) yapılır. Böylece kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen foliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.

Yumurtaların büyümesinin takibi için yapılan ultrason takiplerinin bir diğer önemi de rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen tabakanın yapısının ve kalınlığının incelenmesidir. Yumurtalar döllenip embriyo oluştuğunda gebeliğin oluşması için bu rahim tabakasının yeterli özelliklere ulaşmış olması gerekmektedir. Ultrasonda üç çizgi (trilaminar) görüntüsü varlığı kaliteli bir rahim içi zarı (endometrium) elde edildiğini gösterir. Benzer şekilde rahim içi zarının 6 mm'den ince ya da 14 mm'den kalın olması durumunda da gebelik şansı azalmaktadır.

Yumurtaların uyarılması sırasında yetersiz yumurta ya da rahim içi zarı (endometrium) gelişimi olabileceği gibi zaman zaman yaşamı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilen yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu da oluşabilir. Tıbbi literatürde "Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)" adı verilen bu tablo tüp bebek tedavilerinin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Bu sendromda uygulanan ilaçlara yumurtalıkların verdiği aşırı cevap nedeniyle karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu, cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanır. Hafif OHSS durumunda hasta poliklinik şartlarında takip edilebilirken, ciddi OHSS vakalarının hastaneye yatırılması, karında toplanan sıvının özel iğneyle boşaltılıp, birtakım işlemlerden geçirildikten sonra hastaya damardan geri verilmesi uygulanabilir. OHSS tablosunun gelişmemesi için hastanın tedavi öncesi iyi değerlendirilerek risk faktörlerinin belirlenmesi, ilaç dozunun mümkün olan en düşük düzeyde tutulması gerekmektedir.

ÇATLATMA İĞNESİ uygulaması (4. basamak)

Yaklaşık 10-11 gün SÜREN yumurtalıkların uyarılması sonunda oluşan olgun yumurtalar 16-20 mm büyüklüğe ulaştığında, halk arasında "yumurta çatlatma iğnesi" olarak bilinen ilaçlar (Pregnyl veya Ovitrelle) yapılmalıdır. Bu ilaçların uygulanmasıyla yumurtalar gelişimlerinin son fazını da sağlarlar ve yaklaşık 40 saat sonra karın içi boşluğunda çatlarlar. Tüp bebek tedavisi sırasında bu iğnelerin uygulanmasından yaklaşık 36 saat sonra, yumurtalar gelişimlerini tamamlayıp henüz çatlamadan ince bir iğne yardımıyla yumurtaların toplanması sağlanmaktadır.

Tedavinin başarısı açısından hastanın çatlatma iğnesini doğru şekilde ve zamanda uygulaması çok önemlidir. Çatlatma iğneleri ilacın çeşidine göre değişiklik göstermekte kalçadan kas içine ya da göbekten cilt altına uygulanabilmektedir. Çatlatma iğnelerinin uygulama saati ise tüp bebek laboratuarında yumurta toplama (OPU) işlemi randevusuna göre planlanmalıdır. Laboratuarın OPU için hazır olduğu zamandan 36 saat önce çatlatma iğnesi yapılmalıdır. İlacın randevuya göre erken yapılması ya da yumurta toplama (OPU) işleminin planlanan saatten geç uygulanması durumlarında tedavi ile geliştirilen yumurtalar karın içine çatlayarak kullanılamaz hale gelebilirler.

YUMURTA TOPLAMA işlemi (OPU) (5. basamak)

Yumurta toplama işlemi günübirlik cerrahi ameliyathanesi şartlarında uygulanan bir prosedürdür. Geçmişte lokal anestezi ile de uygulanmışken günümüzde hemen hemen tüm merkezlerde genel anestezi altında uygulanması tercih edilmektedir. Ancak bu uygulamada kullanılan genel anestezi "sedasyon" adını verdiğimiz çok daha yüzeyel ve kısa süreli bir anestezi tipidir. Genel anestezi ile uygulanması hem ağrı hissetmemesi, hem de işlem için verilen pozisyondan dolayı rahatsızlık duymaması açısından hasta için daha konforlu olmaktadır.

Yumurta toplama işlemi (OPU) vajinal yolla uygulanan ultrason cihazına ilave edilen özel bir kanülden ilerletilen ince bir iğnenin yardımı ile yumurtaların tek tek toplanmasıdır. Hasta ameliyathaneye alındıktan sonra jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtülerle örtülür. Vajina temizliği yapıldıktan sonra vajinaya lokal anestezi uygulanır. Ardından vajinal ultrasonografi uygulanarak yumurta toplama işlemine başlanır. Oosit pick up (OPU) da denilen bu işlem yaklaşık 15-20 dakika sürmektedir. Toplanan yumurtalar özel bir sıvı içinde ameliyathanenin hemen yan odasında bulunan laboratuardaki embriyologlara teslim edilir. Yumurta toplama işlemi (OPU) tamamlandığında hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır ve aynı gün taburcu edilir.

Yumurta toplama işlemi düşük riskli bir cerrahidir. Genel anestezi uygulanması planlanan hastaların işlemden önce altı saat boyunca yiyecek ve içecek tüketmemeleri anestezi açısından çok önemlidir. Hastalarda işlem sonrası az miktarda ağrı ve kanama gözlenebilir. Genellikle ağrı kesiciler ile ağrı tamamen kesilebilirken, kanama birkaç günde tamamen yok olur. Son derece ender izlense de enfeksiyon gelişme riski de söz konusudur.

Tüp bebek uygulaması sırasında kadından yumurtaların (oositlerin) toplandığı sırada erkek de sperm vermelidir. Sperm elde edilmesi için en ideal yöntem mastürbasyondur. Tüp bebek merkezlerinde sperm verilmesi için mahremiyet ve hasta ihtiyaçları düşünülerek hazırlanmış "sperm verme odaları" mevcuttur. Eğer erkeğin menisinde canlı sperm bulunamıyorsa bu kişilerden cerrahi olarak sperm elde edilmeye çalışılır.

LUTEAL FAZ desteği (6. basamak)

Embriyonun tutunmasını desteklemek için transfer sonrası hormon içeren ilaçların düzenli kullanılması çok önemlidir. Progesteron hormonu içeren bu ilaçların ağızdan, vajinal, makattan ve kas içi (kalçadan) enjeksiyonlar şeklinde kullanım türleri mevcuttur. Tüm bu formlar arasında vajinal ve kas içi (kalçadan) enjeksiyon seçeneklerinin başarı oranı daha yüksektir. Günümüzde tüp bebek tedavilerinde yaygın olarak vajinal kullanım şekli tercih edilmektedir. Çünkü hormon ilaçlarının vajinal uygulaması hastanın kendi başına uygulayabildiği, ağrısız, daha pratik ve konforlu olmaktadır. Kas içi enjeksiyon ile yapılan progesteron ilaçları ağrılı olmakla birlikte, vajinal uygulamadan daha yüksek başarılı sağlamamaktadırlar.

Luteal faz desteği için hormon ilaçları yumurta toplama işleminin hemen ardından başlanmalı ve gebelik testinin yapılacağı güne kadar anne adayı ilaçlarını büyük bir titizlikle kullanmalıdır. Gebelik testinin pozitif olması durumunda bu ilaçlar gebeliğin ilk üç ayında da kullanılmaktadır.

Laboratuar aşaması - DÖLLENME (Fertilizasyon) (7. basamak)

Yumurta toplama işlemi (OPU) sırasında elde edilen yumurtalar besleyici bir sıvı içinde hemen laboratuvara iletilir. Özel bir mikroskopla incelenen besleyici sıvının içinde bulunan yumurtalar "inkübatör" denilen aygıta kaldırılır. İnkübatörler sıcaklığı 37 °C, karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutarak yumurta hücrelerinin 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmelerini sağlar. İlaç tedavisi sonrası çapları 18-22 mm arasında olan toplanan yumurtaların %75-80'i hücresel gelişimlerini tamamlayarak (metafaz-II aşaması) döllenmeye uygun hale gelirler.

Yumurtalar döllenmeye hazır hale gelirken erkekten elde edilem spermlerde özel işlemlerden geçirilir. Spermin hazırlanması iki nedenden dolayı önemlidir. Bunlardan ilki menide bulunan yabancı proteinlerin temizlemesi, ikincisi bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperaktif hale getirilmesidir, bu şekilde spermlerin dölleme kapasiteleri arttırılmış olunur. Yumurta ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme işlemine geçilir. Klasik tüp bebek yönteminde spermlerle yumurtalar bir araya bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 25-75 bin sperm hücresi kullanılmaktadır. Sperm analizinde sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Böylece spermlerin yumurtayı döllemeleri sağlanmış olunur. İnfertilitenin altta yatan nedeninin erkek faktör olduğunda, nedeni açıklanamamış infertilite olgularında ya da klasik tüp bebek tedavisi başarısızlık durumunda mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir. Mikroenjeksiyon-ICSI işleminde her bir yumurta içine hazırlanmış spermler mikroskop altında enjekte edilmektedir. Klasik tüp bebek ya da mikroenjeksiyon işleminden yaklaşık 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı mikroskop altında kontrol edilir. Döllenmiş yumurtalara "embriyo" adı verilir. Tüm oluşan embriyolar tekrar kültür ortamına konularak, hücre çoğalmalarının takibi için uygun ortamda saklanmaya devam edilir. Transfer için uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanları alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.

Embriyo TRANSFERİ (8. basamak)

Yumurtaların spermlerle döllenmesinden sonra oluşan embriyolar, hücresel gelişimlerine bağlı olarak rahim içine 2–6. günler arasında transfer edilebilir. Transfer zamanı için en sık tercih edilen dönem 4-8 hücreli embriyo aşamasıdır.

Tüp bebek tedavisinin başarısı ile transfer edilen embriyo sayısıyla arsında direk bir bağlantı vardır. En iyi klinik gebelik oranları 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle alınmaktadır. Ancak ikiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları da artmaktadır. Ülkemizde kadının yaşına ve embriyoların kalitesine göre transfer edilecek embriyo sayısı bir veya iki tane olarak belirlenir. Yasalarımız 35 yaş altında transfer edilecek embriyo sayısı bir, 35 yaş üstünde ise iki olarak sınırlandırılmıştır.

Embriyo transferi ağrısız, herhangi bir anestezi uygulamasını gerektirmeyen bir işlemdir. Hastanın mesanesinin dolu olması işlemin kolay yapılabilmesi açısından çok önemlidir. Embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum adı verilen jinekolojik muayene aleti uygulanır. Vajina içi bazı özel sıvılarla temizlenerek, karından uygulanan ultrason eşliğinde embriyo transferi yapılır. Transfer işlemi ince uçlu ve genellikle sert bir kateter yardımıyla yapılır ve bu işlem sırasında çok dikkatli davranmak, ultrason ile kateteri izleyerek rahim içi zarında (endometrium) travma uğratmamak gerekir.

Bazı hastalarda embriyo transferinde zorluk yaşanabilmektedir. Özellikle rahim ağzından geçirilmiş cerrahi varlığı gibi risk faktörlerinin söz konusu olduğu ve transferin zor olacağının düşünüldüğü hastalarda yumurta toplamı işlemi (OPU) sonrasında "mock transfer" denilen deneme transferi yapılması, gerçek embriyo transferi öncesi önemli bilgilerin edinilmesini sağlayacaktır.

Embriyo transferi sonrası hastaların yaklaşık yarım saat (otuz dakika) dinlenmesi yeterli olmaktadır. Hastanın transfer sonrası bu sürede dinlenmesi, ardından normal hayatına geri dönmesinde (yolculuk yapması, uçağa binmesi veya yürümesi) herhangi bir sakınca yoktur. Tüp bebek tedavisi sonrası gebelik oranlarını aşırı olmamak üzere fiziksel hareketlerin azaltmayacağı gibi, gebelik testine kadar hiç kalkmadan yatmak da arttırmamaktadır. Embriyo transfer sonrası çiftlerin cinsel ilişkiye girmeleri yasaklanmakta, tüp bebek tedavisinin tüm aşamalarında sigara ve alkol kullanımı yasaklanmaktadır.

Embriyo transferi sonrası 12. günde hastaya gebelik testi yapılması önerilir. Transfer işlemi sonrası rahim içi zarını (endometrium) ve embriyonun tutunmasını desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilmektedir. "Luteal faz desteği" adı verilen bu tedavi eğer gebelik elde edilse bile 10. gebelik haftasına kadar devam etmelidir. Gebelik testinin negatif olarak tespit edilmesi durumunda ise luteal faz desteği kesilir.

GEBELİK testi (9. basamak)

Embriyo transferinden yaklaşık 12 gün sonra anne adayı kanda gebelik (β-hCG) testi yaptırmalıdır. Kanda yapılan bu testin sonucuna göre gebeliğin olup olmadığına karar verilmektedir. Gebelik testi sonucu pozitif olan hastaların iki gün sonra yeniden testi tekrar etmeleri istenir. İki gün arayla yapılan testlerin sonuçları arasındaki ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı devam edip etmediği değerlendirilir. Sağlıklı bir hamileliğin varlığında kandaki gebelik (β-hCG) testi iki gün arayla bakıldığında yaklaşık iki kat artmış saptanmalıdır. Gebelik testini pozitif sonuçlanmasından yaklaşık 10-15 gün sonra ultrasonda gebelik kesesi görünmeye başlamaktadır.

Tüm tüp bebek tedavi sürecinin en zor kısmı embriyo transferi sonrasında gebelik testinin yapılması için beklenilen 12 günlük süredir. Testi sabırsız davranarak erken yaptırmak kafa karıştırıcı sonuçlara neden olabileceği için önerilmemektedir.

Tarih 1.3.2017 editor@florence.com.tr
Paylaş
/*