Принципы лечения эпилепсии

Эпилепсия-это заболевание, известное в народе, как падучая болезнь, проявляется возникновением и повторением судорожных припадков, не связанных с какими-либо внешними факторами. Во время приступов эпилепсии больные, как правило, на определенное время перестают понимать происходящие, теряют контроль над собой и своим поведением, движениями.Не каждый человек, который перенес судороги болен эпилепсией. У каждых больных приступы эпилепсии проявляют себя по разному. Иногда приступы могут начаться и закончиться сами по себе, в некоторых случаях на приступ влияют определенные факторы, которые могут послужить повторению приступов эпилепсии (падучая болезнь).

Среди детей и подростков приступы эпилепсии очень часто наблюдаются в подростковом возрасте, это распространенный вид неврологического заболевания. В развитых странах индекс такого рода заболевания достигает 20-50/100.000 единиц. У мужчин и женщин данное заболевание довольно часто развивается в разных возрастных категориях. Самые большие показатели наличия заболевания имеются у молодых и пожилых людей.

При наличии такого заболевания, как эпилепсия, лечение и наблюдение длятся достаточно долгий период времени, что сильно влияет на качество жизни пациента. При правильном лечении заболевание и судороги берутся под контроль, и больной может продолжать свой нормальный образ жизни. Поэтому очень важно контролировать судороги и приступы болезни. Главными препаратами при заболевании эпилепсии являются противоэпилептические лекарства (ПЭП). Но ПЭП не устраняют причину самого заболевания эпилепсии, не остановят развитие эпилепсии и не предотвратят возникновение заболевания у людей, которые находятся в группе риска заболевания. Единственный эффект принимаемых препаратов заключается в том, что судороги и приступы могут уменьшиться или полностью исчезнуть. Принимая решение о лечении эпилепсии вид приступа, синдромы эпилепсии, факторы, которые влияют на проявление эпилепсии и риск повтора приступа или судорог эпилепсии имеют важную роль.

При лечении ПЭП не каждый больной может добиться ожидаемого результата. Самая главная причина неудачи в лечении - это не соответствие назначенного курса специфическим особенностям состояния пациента. Поэтому, для того чтобы добиться необходимого результата, пациент и врач должны действовать скоординированно в тесном контакте.  Для того, чтобы лечение дало положительные результаты врач должен обговорить с больным цель лечения, определить срок лечения, рассказать больному на что нужно обращать внимание во время лечения, врач должен терпеливо и максимально подробно отвечать на все вопросы пациента, при этом ответы врача должны быть понятными, правильными и внушать доверие пациенту. Врач должен рассказать больному, что необходимо каждую ночь ложиться спать в определенное время, и обязательно высыпаться, избегать тяжелой физической нагрузки, не злоупотреблять алкоголем, держаться подальше от  психологических раздражителей, которые могут послужить причиной проявления судорог или приступов. А также стоит отказаться от вождения автомобиля, не пользоваться на работе опасными острыми, режущими, электрическими приборами, не заниматься экстремальными видами спорта, и видами спорта, в том числе и плаванием.

Прежде чем начать лечение ПЭП, в первую очередь необходимо правильно поставить диагноз. Для точного диагностирования эпилепсии необходимо убедиться, какой приступ переносит больной -временный или настоящий. Если будет установлено, что больной действительно перенес приступ или эпилептическую судорогу, необходимо убедиться какой по интенсивности это был приступ, и если – тяжелый, то необходимо выяснить – был ли поврежден мозг. Также при постановке диагноза необходимо обратить внимание на обмороки, аритмию, временную ишемическую атаку, гипокальциемию, синдром гипервентиляции, алкогольное опьянение или отсутствие в момент приступа противосудорожного препарата, и так называемые псевдоприпадки  (не эпилептические приступы психологической природы).

После того как будет поставлен окончательный диагноз, второе что нужно сделать - это убедиться в необходимости назначения медикаментозного лечения. В целях предотвращения отрицательных последствий повторяющихся приступов, необходимо принимать во внимание не только ту степень эффективности и пользы, которую принесет применение ПЭП, но тот ущерб здоровью, которые это может вызвать. С другой стороны, при длительном лечении необходимо наблюдать и контролировать поведение больного, жизненные показатели, психологическое состояние и, самое главное, результативность применяемого лечения.

Подход к лечению во время первого приступа/судороги

В вопросах назначения медикаментозного лечения с ПЭП после первого приступа, единого мнения у медиков нет. При первом приступе, при повторяющихся с определенным промежутком времени приступах, или при некоторых  эпилептических синдромах, характеризующихся, как доброкачественные эпилептиформные паттерны, (как доброкачественная роландической эпилепсии детства)  продолжительность таковых может быть длительной, могут возникнуть побочные эффект, и перед тем как начать курс лечения, который может оказаться бесполезным, полезным и необходимым будет узнать тип приступа, клинические особенности, показания электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейровизуализации, на основании которых в свою очередь выявляется будет ли повторение приступов, в некоторых случаях самым правильным решением будет просто наблюдать за состоянием пациента.

По данному вопросу был проведен небольшой эксперимент, люди, которым поставлен окончательный диагноз «эпилепсия», о которые при этом не совсем уверены в необходимости приема препаратов ПЭП, в количестве 4000 человек  были разделены на две группы: группу тех, кто за немедленное лечение и группу тех, кто выступает за то, чтобы подождать с приемом лекарств. Группы наблюдались в течении 5 лет. У группы людей, которая начала лечение препаратами в первые 1-2 года риск приступов уменшился, но какой-то значительной разницы с состоянием участников  другой группы не наблюдалось.

Повторяемость симптомов приступов и судорог изменяется в зависимости от этиологии заболевания. В результате реакции метаболического или токсического шока присутствует риск повторения приступов и судорог, данные факты могут вызвать абсцесс головного мозга, который становится причиной повторных приступов. При нарушениях ЭЭГ и неврологических расстройствах, после проявления первых приступов вероятность повторения судорог достигает 90 %.

Как правило, курс лечения назначается после второго проявления приступа. Если был выявлен длительный по времени фокусный приступ, при первом приступе припадок классифицировался как эпилептический, если имеются гемипарез, неврологические симптомы, такие как умственная отсталость или церебральный паралич, если в семье имеется страдающий эпилепсией, если пациент работает на опасном производстве, если сам пациент или его родные категорически настроены на предупреждение повторных приступов, в условиях наличия отклонений ЭЭГ и  нейровизуализации, лечение назначается после первого приступа.

ПРИНЦИПЫ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ ПРЕПАРАТАМИ

Если установлен точный диагноз эпилепсии, если приступы повторяются, вне в зависимости от того известна этология или нет, необходимо начать лечение. При назначении лечения необходимо обратить внимание на следующие факторы.

В соответствии с диагнозом и типом приступов необходимо подобрать одно лекарство для лечения (монотерапия)
Необходимо начать лечение с самой низкой дозы лекарства, дозу препарата необходимо увеличивать до полного контроля приступов или же до момента проявлении побочных эффектов.
Если при употреблении препарата обнаружено токсическое влияние на качественный анализ крови, или же есть подозрения на то, что курс лечения не подходит данному пациенту, необходимо контролировать состояние больного, кроме этого, достаточно будет регулировать дозировку препарата с учетом показателей анализа крови.
необходимо объяснить больному, что при употреблении других препаратов (например, антибиотики, оральные контрацептивы и т.п.) эффективность препарата может быть снижена или препарат может оказать токсическое действие на организм.
Необходимо объяснить пациенту все возможные последствия одномоментного прекращения приема препаратов или нерегулярность приема таковых (пропустить прием).
Если при употреблении одного препарата требуемого эффекта не наблюдается, в качестве альтернативы может быть назначен другой препарат, опять же в режиме монотерапии, в случае, если и этот препарат не окажет должного действия, пациенту назначается комбинированное лечение.
Необходимо помнить, что условия курса лечения должны быть прежде всего ориентированы на улучшение качества жизни пациента.

Выбор ПЭП

При назначаении курса лечения для пациента, которому поставлен клинический диагноз, необходимо подобрать самый оптимальный для него препарат. Определение типов приступов и сендрома, результаты ЭЭГ помогут в определении эпилемтического синдрома и выборе оптимального лекарственного препарата.

Выбирая нужный среди  протифоэпилептических препратов, необходимо обратить внимание на возможные побочные эффекты такового, причем как в течение длительного курса лечения, так и в течение короткого срока приема лекарства, а также важно учесть правила дозирования и простоту приема препарата, стоимость, влияние на репродуктивную способность пациента, пол пациента: женщина это, или ребенок, или пожилой человек; имеющиеся у пациента системные заболевания и сопутствующие заболевания. Кроме этого должны быть учтены показатели метоболизма ПЭП и  взаимодействие его с другими лекарствами. Подобранные препараты ПЭП и клинически,и электрофизиологически должны препятствовать судорожной активности, препараты должны быть эффективны, причем этот эффект должен быть длительным,  препараты должны хорошо переноситься, взаимодействовать с другими лекарствами, и, прежде всего, должны обеспечивать улучшение качественных показателей жизни пациента.

Обычно предпочтение отдается основной группе  ПЭП, содержащим  фенитоин (DPH), FB (фенобарбитал), карбамазепин (CBZ), вальпроат (ВПА), данные лекарственные средства не должны быть дорогими, обязательно наличие результатов их апробирования в течение длительного времени, а также сведений обо всех возможных побочных эффектах данного лекарственного средства. Недостатками таких лекарств является их несочетаемость с другими препаратами, побочные эффекты от препарата чаще всего наблюдаются у пациентов женского пола, детей и пожилых людей. Новые ПЭП лучше усваиваются, побочные эффекты и несочетаемость с другими лекарствами намного меньше. Новые ПЭП, так же как и  ПЭП основной группы эффективны, принимать их ругелярно – строго обязательно.

На сегодняшний день при приступах идиопатической генерализованной эпилепсии применяются в первую очередь VPA, в качестве альтернативы, ламотриджин (LTG) или леветирацетам (LEV). Новые  топираматы (TPM), могут назначаться в тех случаях, когда на лечение отсутствует должная реакция. При частичной и вторичной генерализованной эпилепсии назначается KBZ, в качестве альтернативного варианта лечения - препарат  окскарбазепин (OKS), а в качестве самого экономичного препарата назначается DPH. Если препарат VPA действенен при миоклонусе и при судорогах, то только при судорогах может применяться этосуксимид (ESM). В результате проведенных исследований было установлено, что между этими лекарствами особой разницы нет. В виду того, что DPH, VPA и LEV обладают свойством быстрого действия, они признаны самыми эффективными при эпилептическом статусе или предпосылке к эпилептическому статусу.  Если вид эпилепсии не определен, также допускается прием данных препаратов. Необходимо помнить, что CBZ, вигабатрин и габапентин (GBP) могут спровоцировать припадки и миоклонические судороги. Для женщин, страдающих эпилепсией, которые планируют родить ребенка, в первую очередь назначается LTG,  в качестве альтернативы могут быть назначены KBZ или GBP.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЭП С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В зависимости от свойств препарата соединяться с молекулами белка, побочные эффекты лекарства мугт отличаться и даже оказывать токсичное действие. При приеме двух препаратов с высоким содержанием белка, эти два лекарственных средства будут соревноваться друг с другом. Например, при совместном употреблении VPA и DPH, препарат VPA увеличит концентрацию и эффект препарата DPH, что может вызвать развитие токсичных процессов. У новых протифоэпилестических препаратово группы тиагабин (ТГВ) содержание белка очень высоко, у , Lacosamide - на 15% меньше, а LEV и GBP не обладают свойством соединения с молекулами белка, поэтому не вступают во взаимодействие с другими лекарствами.

При употреблении протифоэпилестических препаратов старого поколения, могут наблюдаться головные боли, головокружение, двоение в глазах, повышенная усталость и другие побочные эффекты, которые проявляются при увеличении дозы препарата, как, например, атаксия. При приеме праперата KBZ может наблюдаться гипонатриемия и доброкачественная нейтропения; При употреблении  DPH - гиперплазия десен и гирсутизм; Препарат VPA может стать причиной прибавки в весе, нарушений менструального цикла, и выпадение волос; При употреблении препарата ESM наблюдается расстройство желудочно-кишечного тракта; Препарат FB вызывает гиперактивность, раздражительность. При употреблении новых протифоэпилестических препаратов в зависимости от дозы лекарства могут наблюдаться тошнота, головные боли, головокружение и чувство усталости. При употреблении LTG - атаксия, бессонница; при употреблении большой дозы GBP - прибавление в весе, замедление психического TPM, затруднение в подборе слов и потеря в весе, головокружения и упадок сил; препарат  OXA вызывают гипонатриемию, а изониазид - усталость и потерю веса.

Многие противоэпилептические препараты выводятся из организма через печень, и это может стать причиной изменений и нарушений процессов метаболизма печени. Вызывающие индукцию ферментов печени препараты, могут вызывать усиление интенсивности метаболических процессов, что в свою очередь содействует установлению контроля над слабыми приступами эпилепсии. Если же препараты вызывают ингибирование ферментов, это замедлит метаболизм и увеличит концентрацию лекарственного средства в крови, в результате чего может возникнуть интоксикация. Противоэпилептические препараты старого поколения, такие как FB, DPH и KBZ выполняют роль ферментов.  А также влияют на метаболизм веществ: витамины и эстроген. Следует отметить, что ингибитор фермента VPA при употреблении полипрагмазии необходимо употреблять в малых дозах. Felbamate, TPM и OXA являются специфическими ингибиторами фермента. Новые Противоэпилептические препараты GBP, TGB и LEV не указывают эффекта торможения и индукции ферментов. Другие похожие препараты, такие как ПЭП и GBP являются по степени эффективности при приступах оказывают частичное или вторичное действие. Эти препараты на соединяются с молекулами белка и не препятствуют ферментным процессам печени. 

ИСКЛЮЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ

При приеме противоэпилептических препаратов как старого, так и нового поколения молодыми женщинами важно учитывать то действие, которое они оказывают на гормональный баланс, развитие бесплодия, тератогенность и прочие другие факторы. Индуцирующие фермент ПЭП могут повлиять на процессы метаболизм витамина Д, это в частности наблюдается при длительном употреблении препарата, в результате этого может развиться остеомаляция. Так как препараты KBZ, DPH, FB вступают во взаимодействие с оральными контрацептивами, их следует принимать совместно с эсктрогеносодержащими препаратами с большой дозой концентрации гормона. В противном случае данные препараты будут бездейственны. При употреблении ПЭП при беременности существует риск развития порока сердца, микроцефалии, дефектов развития нервной трубки, а также серьезных аномалий, как-то повереждение черепно-лицевых органов, аномалии строения, как волчья пасть, хромосомных аномалий и прочих различных аномалий развития органов.  Особый риск могут вызвать препараты группы VPA, с высокой концентрацией действующего вещества или применяемые в рамках комбинированной терапии.

Риск развития эпилепсии увеличивается в возрасте старше шестьдесяти пяти лет, назначаемое лечение также отличается. В пожилом возросте при развитии эпилепсии, заболевание может контролироваться при помощи маленьких доз препаратов. Зачастую проявляются такие побочные эффекты, как седативный, появление тремора, когнитивных нарушений. В основным пациентам пожилого возраста  назначаются лекарства, которые не соединяются с молекулами белка и могут сочетаться с другими лекарствами (антигипертензивные препараты, антидиабетические препараты) и не вызывающие индукцию ферментов. Когнитивные и психологические свойства должны быть положительными. В 70% случаев заболеваний пациентов пожилого возраста приступы удается взять под контроль. Не смотря на схожесть основного лечения этого заболевания при назначении лечения детям учитываются фармакокинетические различия, дозировка должна подбираться очень точно и быть максимально безопасной. И хотя метаболические процессы у детей интенсивнее, в период полового созревания они такие же, как  и у взрослых.

ПРЕКРАЩЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПЭП

Прекращение приема препаратов ПЭП назначается при длительном употреблении, при проявлении побочных эффектов, а также в виду того, что в некоторых случаях может наблюдаться ремиссия. При этом прекращение приема препарата назначается детям через 2 года после последнего приступа, а взрослым через 4-5 лет после последнего приступа, дозировка препарата постепенно уменьшаясь сводится на нет.  Важно помнить, что при  некоторых видах эпилепсии, как например Ювенилная Миоклоническая эпилепсия, приступы как правило, могут повторяться. Проведенные исследывания показали, что при резком прекращении употребления препарата вероятность повторения присутпов увеличивается в 2 раза. При этом имеются факторы, которые влияют на рецидив - продолжительность ремиссии, длительность приступов до периода ремиссии,  наличие генерализованных тонико-клонических судорог , наличие миоклонуса. Самым правильным подходом в этом случае является назначение индивидуальной программы приема и прекращения приема препарата для каждого пациента отдель, вместо соблюдения общих единых правил. 

ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ ПРИСТУПОВ

При первом лечении пациентов препаратами ПЭП, только у 60% пациентов приступы и судороги удается взять под контроль, 40 % больных должны прибегнуть к альтернативному лечению. У 25% пациентов несмотря на комплексную медикаментозную терапию и применение правильных лекарственных препаратов, приступы продолжают наблюдаться. Если спустя 1-2 лет применения препарата лечение не показывает резултата, необходимо назначить двойное комбинированное лечение. Если же лечение назначение другого лекарства не дает результатов и наблюдается проявление сильных побочных эффектов от употребления препарата, необходимо провести обследование могза больного, и, при необходимости, прибегнуть к хирургическому вмешательству. В частности в определенных случаях, когда лечение препаратами не дает жалемого результата, именно хирургическое вмешательство становится единственным решением проблемы,  этому свидетельствуют данные которые были получены в течение последних лет. Самым типичным и самым распространенным примером такого состояния является наличие мезиального временного склероза.

Пациенты, которым предполагается назначение хирургической терапии заболевания обследуются в специализированных центрах эпилепсии, обладающих достаточной медицинской и хирургической базой, практикующими мультидисциплинарных подход к лечению, в которых работают квалифицированные специалисты (нейрохирурги, нейрорадиологи, психиатры, нейропсихологи), число этих центров в нашей стране с каждым днем увеличивается, обследование, наблюдение и лечение пациентов проводится специалистами в области неврологии.

В данных центрах наблюдаются не только пациенты, страдающие эпилепсией, которым необходимо хирургическое вмешательство и пациенты с резистентной формой эпилепсии, также на базе центром проводится лечение сопутствующих психологических и/или психиатрических проблем со здоровьем, пациенты, которым не поставлен точный диагноз или не выявлен тип эпилепсии, пациенты, переживающие сложности с диагностированием заболевания. В 15%  случаев у пациентов, наблюдающихся в нашем центре по причине резистентной формы эпилепсии, и которым планируется назначение операционного лечения, после проведенных необходимых исследований ставиться диагноз ложной эпилепсии. По этой причине подобным больным крайне важно пройти обследование и получить соответствующее лечение в центрах эпилепсии.

Вы хотите получать новости от нас?
florence nightingale hastanesi

Авторское право 2016 БОЛЬНИЦЫ ГРУППЫ ФЛОРЕНС НАЙТИНГЕЙЛ. Все права защищены.

Информация на этом веб-сайте не предназначена для замены медицинских рекомендаций врачами, имеющими доступ к вашей подробной истории болезни.