Yararlı Bilgiler

Obezite kişinin yaşam konforunu bozarak bazı hastalık ve olumsuz sağlık durumlarının oluşmasına yol açar. Bu olumsuz durumlardan biri gebe kalmayı zorlaştırmasıdır.

Obezite kelime anlamıyla vücut kitle indeksinin (BMI) 30 kg/m2 ve üzerinde olmasıdır. Normal olarak vücut kitle indeksinin 25 kg/m2’nin altında olması gerekir. Eğer bu değerler 25 ile 29,9 arasında olursa bu şahıslara aşırı kilolu denmektedir.

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; üreme potansiyelinin maksimum oranda negatif etkilendiği BMI değeri, 32 ve üzeridir.

Fazla kilolu ve obez kadınlarda adet düzensizliği ve ovulasyon (yumurtlama) bozukluğu olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Ayrıca polikistik over sendromu olan kilolu kadınların gebe kalmakta sorun yaşadıkları, fazla kilolarını verince önemli bir kısmının spontan gebe kaldığı bilinmektedir.

TÜP MİDE ameliyatı olacak kişilerin 3 kabusu :

1. Ameliyat sonrası çok mu kusacağım?
2. İştahım olduğu halde yemek yiyemeyecek miyim?
3. Ya tekrar kilo alırsam?

Günümüzde obezite ameliyatları çok sık yapılmaktadır. Ameliyat sonrası hastaların çok büyük kısmı kilo verebilmektedir. Ancak uzun vadede kilo vermeyi devam ettirmek ve tekrar kilo almamak için nelere dikkat etmeli? Bu yazımızda bunları ele alacağız.

1. Ameliyat sonrası KUSMA ÇOK MU oluyor?

Tüp mide ameliyatlarında geride çok küçük bir mide bırakıyoruz. Hastanın ameliyattan önce yeteri kadar bilgilendirilmesi, en az 3 kez doktor ve 2 kez diyetisyen muayenesi ve aynı zamanda psikiyatrik durumunun da psikiyatri muayenesi/ psikolog değerlendirmesi ile kontrol altında olması ameliyat sonrası durumunu çok etkiliyor. Kafasında yeteri kadar ameliyata hazır olan hastalarımızda ameliyat sonrası kusmalar hiç olmuyor. Ancak hasta bu ameliyatın ne olduğunu, nasıl yapıldığını tam anlamamışsa, midesinin kapasitesini zorlayacak şekilde ve alması gerekenden daha erken sürelerde fazla miktarlarda yemeğe ya da içmeye başlarsa tabi ki kusmaları oluyor. Yeterli eğitimi almışsa, bu süreci aslında kendisinin yönetmesi gerektiğinin bilincindeyse ve yeterli hekim, diyetisyen ve psikolog desteği varsa hastanın kusması için bir sebep yoktur.

2. İştahım olduğu halde YEMEK YİYEMEYECEK MİYİM?

Ameliyat sırasında çıkartılan midenin içinde, iştahı uyaran hormonların salgılandığı bir bölüm de var. Böylece bu bölüm vücuttan çıkartıldığında, bu hormonun işlevi başka organlar tarafından üstlenilene kadar geçen süre (genellikle 6 ay) boyunca hastanın iştahı da olmuyor. Yani hastanın iştahı çok ama midesi küçük değil, öyle olsa bu ameliyatlar ancak bir işkence gibi algılanırdı. Aksine, hastanın iştahı da azaldığından, tüp midesi ile beslenmesi o kadar da zor olmuyor, zaten fazla bir şey yemek istemiyor. Ancak yanlış anlaşılmasın, bu hastalar bir günde toplamda normal ve hiç ameliyat olmamış kişiler kadar sıvı alabiliyorlar ama bir anda değil de, sürekli yudum yudum içmelerini öneriyoruz.

3. Ya tekrar KİLO ALIRSAM?

Yapılan tüp mide zamanla büyüyebileceği gibi, çeşitli bilimsel çalışmalarda gösterildiği gibi, her zaman midesi büyüyenlerde kilo alımı olacak diye bir şey yok. 

KİME OBEZ DENİLİR, toplumdaki obez kişilerin oranı nedir?

(VKİ hesaplaması: Ağırlık (kg)/kişinin boyunun karesi [kg/m2])
Erişkin kadın ya da erkekte vücut kitle indeksi 18.5 ile 24.9 arasındaysa sağlıklı,
VKİ: 25 ve 29.9 arasındaysa kişi kiloludur,
VKİ: 30 'un üzerindeyse obezdir. VKİ 35 ve üzeri ciddi obezite olarak değerlendirilir.

Obezlik sadece KİLOLU olmak mıdır, yoksa obez kişilerde BAŞKA HASTALIKLAR da oluyor mu?

Aşırı kilo kişilerin diyabet, hipertansiyon, inme, lipid metabolizması bozuklukları, metabolik sendrom, uyku apnesi, kanser, alkolik olmayan karaciğer yağlanması gibi bazı hastalıklara yakalanma riskini artırır. Bunun önüne geçilebilmesi için diyet, tıbbi tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmekte, ancak bireyler kilo vermede her zaman başarılı olamayabilmektedirler. Bu nedenle obezite cerrahisi ortaya çıkmış ve kilo vermede ve yukarıdaki ciddi hastalıkların önlenmesinde ya da ilerlemesinin durdurulmasında etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Obezite cerrahisi KİMLERE YAPILIR, belirli ölçütleri var mı? Ben biraz kiloluyum, bana obezite ameliyatı yapar mısınız diyen herkese yapıyor musunuz?

1. VKİ ≥ 40 kg/m 2
2. VKİ: 35–40 kg/m2 arası ve eşlik eden hastalıkları var ve obezite cerrahisinin bu hastalıkları düzeltmesi bekleniyorsa (burada kast edilen her hastalık değil, kilo fazlalığından doğan metabolik bozukluklar, kalp damar hastalıkları, ciddi eklem rahatsızlıkları ve obeziteyle ilişkili psikolojik problemlerdir).

Bu bahsettiğiniz değerler (vücut kitle endeksi değerleri) kesin midir? VKİ değerleri bunun birkaç birim altındaki kişilere ameliyat yapılmaz mı?

Bu VKİ değerleri halen olan değerler olabilir, ya da hastanın geçmişte ulaştığı en yüksek VKİ değerleri olabilir. Tedaviyle cerrahi için gereken VKİ'nin altına düşülmüş olması, planlanan obezite cerrahisinin yapılması için engel değildir (yani hastanın VKİ'si ameliyat için gerekli olan 35 ya da 40 kg/m2 değerine ulaşmış, ancak daha sonra diyet yada başka tedavilerle daha aşağıya düşmüş, ancak tam tedavi edilememişse, yine de obezite cerrahisi yapılabilir).

Yalnızca kilo durumuna mı bakılıyor ameliyat için? Yoksa BAŞKA ÖLÇÜTLER de var mı?

Obezite ameliyatı yapılabilmesi için, uygun bir tıbbi bakım almış olması gerekiyor. Bu şekilde bir bakım ve tedavi ile hasta kilo kaybında başarısız olmalı, ya da kilo verdiği halde bunu uzun süre koruyamıyor olmalıdır. Yani her kilolu kişi hiç doktora gitmediği halde, hiç diyetisyene gitmediği halde gelip de obezite ameliyatı olmak isterse ona bu ameliyatı yapamayız. Hastanın tıbbi olarak değerlendirilmesi, hormonal bozukluklardan tutun da varsa diyabetinin kontrol altına alınması vb gibi çok aşamalı bir tıbbi yönetim içinde olması gerekli. Bu şekilde dahi kilo veremeyen hastalar obezite ameliyatı olabiliyorlar.

Ayrıca

1. Uzun süreli tıbbi takip ve tedaviye uyum sağlayamayacak hastalar.
2. Tedavi edilmemiş psikotik bozukluklar, ağır depresyon, kişilik ve yeme bozuklukları (obezitede deneyimli bir psikiyatrist tarafından özellikle önerilmezse).
3. Alkol ve/veya madde/ilaç bağımlılığı.
4. Kısa dönemde yaşamı tehdit eden hastalıkları olanlar
5. Kendi kendine bakamayan ve uzun dönemde aile ya da sosyal desteği olmayan hastalarda obezite cerrahisi yapılmaz.

Hastaların AMELİYAT ÖNCESİ değerlendirmeleri nasıl yapılıyor?

Bu hastalar mutidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir. Ekipte laparoskopik ve obezite cerrahisinde deneyimli cerrah (ve cerrahi ekip), obezite yönetiminde deneyimli iç hastalıkları uzmanı, anesteziyoloji uzmanı, diyetisyen ve psikolog/psikiyatrist bulunmalıdır. Obezite cerrahisi yapılacak hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri diğer herhangi bir büyük karın cerrahisi ameliyat öncesi değerlendirmesinden farklı değildir. Yapılacak tetkikler de aynıdır. Bu tür hastalarda ayrıca obezitenin birlikte getirdiği sorunlar nedeniyle ek değerlendirmeler gerekebilir, bunlar:

  • Solunum fonksiyonları ve uyku apnesi sendromu açısından değerlendirme
  • Metabolik ve endokrin bozukluklar (lipidler, TSH vb.)
  • Gastroözefageal bozukluklar (reflü, helikobakter pilori vb)
  • Kemik dansitesi ölçümü
  • Bazal enerji ölçümü

Obezite cerrahisinin DİYABETİK hastalarda yeri nedir?

Tip 2 Diyabet geri dönüşü olan bir hastalık olarak görülmelidir. Obezite cerrahisinin Tip 2 Diyabetin ilerlemesinin durdurulması için yararlı olduğu kesinlikle gösterilmiştir.

Tip 2 Diyabette Obezite Cerrahisi Yapılmaması gereken özel durumlar:

1. Sekonder diyabet. Vücutta bulunan başka bir hastalık nedeniyle ortaya çıkan diyabet tipidir (Cushing sendromu, kistik fibroz, pankreatit, pankreas kanseri, hipertiroidi, akromegali gibi hastalıklar sekonder diyabete yol açabilir).

2. Antikorlar pozitif ise (anti-GAD ya da anti-ICA) ya da C-peptid < 1 ng/ml ise ya da karışık öğün testine cevapsızsa.

Diyabetik hastalar ya da diğer metabolik hastalar OBEZİTE ameliyatından YARAR GÖRÜYOR değil mi?

Obezite cerrahisi kilo vermede ve yukarıda söz ettiğimiz ciddi hastalıkların önlenmesinde ya da ilerlemesinin durdurulmasında etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Diyabette (tip 2 diyabet) obezite cerrahisinin faydası kanıtlanmıştır.

Cerrahi tedavi ile Tip 2 Diyabette iyileşme sağlandığını söylemek için şunlar gerekir:

  • Ameliyat sonrası insülin dozu ameliyat öncesi dozun %25’ine ya da altına inmişse,
  • Ameliyat sonrası oral antidiyabetik dozu ameliyat öncesi dozun %50’ine ya da altına inmişse,
  • HbA1c’de ameliyat sonrası 3 ay içinde %0.5’ten fazla azalma ya da %7’nin altına düşme olursa,
  • Tip 2 Diyabeti olan hastalarda VKİ 30 ve üzerinde ve 35 kg/m2’nin altında ise obezite cerrahisi yapılabilir, çünkü Tip 2 Diyabetin ilerlemesinin durdurulması ya da iyileşmesi açısından obezite cerrahisinin faydası kanıtlanmıştır.

Biraz da ameliyat tiplerinden ve ameliyat sonrasından bahsedelim. OBEZİTE AMELİYATININ bir çok tipi var, bunların etkileri nasıldır?

Obezite Cerrahisi Türleri:

1. Tüp mide (Sleeve gastrektomi) (en çok kullanılan)
2. Roux-Y gastrik by-pass
3. Mide kelepçesi
4. Duodenal switch
5. Biliyopankreatik diversiyon
6. İnce barsak by-pass
7. Laparoskopik gastrik plikasyon (daha yeni, uzun dönem etkisi henüz kanıtlanmamış, midenin içe katlanması)

Bu ameliyatların SONUÇLARI NASIL, hastalar kilo veriyorlar mı?

obezite

Tüp mide ya da mide by-pass ameliyatlarıyla hastalar ilk 6 ayda fazla kilolarının yaklaşık %50’sini vermektedirler. İlk 6 aydan sonra kilo verme yavaşlasa da 2 yıla kadar devam edebilmektedir.

En sık yapılan tüp mide ameliyatından bahsedecek olursa, bu tamamen kısıtlayıcı bir cerrahidir. Yani midenin hacmi küçültülüyor. Ama bunun yanında, mideden salınan grelin adlı iştahı ve doygunluğu düeznleyen bir hormon var, onun salgılanması ortadan kalktığı için yeme isteği de azalıyor ve erken doygunluk oluyor.

Mide hacmi eskisinin %15'ine düşmüş oluyor.

Bu hastalarda BESLENME nasıl oluyor? Ameliyattan sonra özel bir beslenme şekli var mı?

Yeni mideye uyum ve kişiye özel beslenme düzeninin devamı gerekiyor. 3 aşamalı beslenme yapılıyor, ilk 15 gün tamamen sıvı (30 ar ml ), ikinci 15 gün püre, 3. 15 gün çatalla ezilecek kıvamda gıdalar.


Bu HASTALARIN BİR KISMININ tekrar kilo aldığını görüyor ya da duyuyoruz, bu NEDEN OLUYOR?

Tüp mide ameliyatında mide hacmi 250-330 ml arasında oluyor. Mide tekrar genişleyebiliyor.

Çeşitli serilerde kilo alan hastaların oranı %5.4 ve genellikle hastalar ilk 6 aydan sonra kilo alıyorlar, ama ilk yıldan sonra ya da 1.5 yıl sonra da alan var. Toplam oran %5.4. Bu hastalarda da ya tekrar tüp mide ameliyatı yapılıyor, ya da diğer obezite ameliyatları yapılıyor.

Vitamin-Mineral eksiklikleri;

Ortalama %12 hastada Vitamin B12 eksikliği %3, vitamin D %23, folat %3, demir %3 ve çinko eksikliği %14 hastada görülebilir.  Bunlar ve kan kalsiyum düzeyleri 3, 6 aylar ve birinci yılda kontrol edilir.


Komplikasyonlar:

  • Hemen ameliyat sonrası:
  • Kanama, tüp mideden kaçak, akciğer embolisi
  • Ölüm 1000 de 1 in altında
  • Kaçak oranı 5000 hastalık serilerde %2.4
  • Kaçak olduğunda ameliyatla (laparoskopik olabilir) ya da kapalı olarak bölgenin yıkanması ve drenaj yapılır. Gereken olgularda mideye endoskopik olarak stent konulabilir. Beslenme (enteral, jejunostomi yoluyla ya da damardan) yapılır ve 2-4 hafta sürdürülür ve çoğunlukla bu kaçaklar kendiliğinden kapanır.

Uzun dönem:

  • Vitamin ve mineral eksiklikleri (%12)
  • Safra kesesi taşları (%23)
  • Gastroözefageal reflü (%47)
  • Karın duvarı fıtıkları
Tüp mide ameliyatından sonraki beslenme planını oluşturabilmek için, süreci dönemlere ayırmak oldukça yararlıdır. Bu süreç 5 dönemden oluşmaktadır:

1. Hastane Dönemi (1-4 gün)
2. Berrak Sıvı Dönemi (1 Ay)
3. Püre Dönemi (1-3 Ay)
4. Normal Gıdaya Geçiş Dönemi (4 - 6 Ay)
5. Normal Gıda Dönemi (6 Ay sonrası)

1. Hastane Dönemi (1 - 4 Gün)

Bu dönem, hastaların hastanede yattığı dönemi kapsar. Hastanede yatarken ağızdan hiçbir gıda verilmemektedir. Hastanın sıvı ve kalori ihtiyacı damardan verilen sıvılarla sağlanmaktadır. Ameliyat sonrası 3. veya 4. gün hastaya ağızdan kontrast maddeli su verilerek, mide geçişi görüntülenir. Kaçak olmadığı görüldükten sonra metilen mavili su içirilerek test tekrarlanır. Test sonrası hastanede ağızdan su-süt verilir. Bu arada hastanın dreni çekilir, hastanın suya ve süte toleransı değerlendirilir ve taburculuk için hazırlanır.

2. Berrak Sıvı Dönemi (1. Ay)

Bu dönem ilk 1 ayı kapsamaktadır. Hasta günlük olarak Beden Kitle İndeksine göre 2,5 - 3,5 litre civarında sıvı almalıdır. Bunun en az 1,5 litresi sudan oluşmalıdır.
Berrak sıvılar olarak tercih edilmesi uygun ürünler; su, süt, evde hazırlanmış ayran, katkısız meyve suyu, süzgeçten geçirilmiş et suyu veya tavuk suyudur. Genellikle önerilen sıvı dağılımı; 1.5 litre su + 1 litre süt veya ayran + ½ litre et veya
tavuk suyu şeklindedir.

Öğünler

Güne başlarken sabah; ara 1, ara 2, öğle; ara 3, ara 4, akşam; ara 5, uyku öncesi olarak ayarlanabilir. Her öğünde alınan miktar 150 ml civarında olmalıdır ve öğün
süresi 15 dakikadan az olmamalıdır.

3. Püre Dönemi (1 - 3 Ay)

Bu dönem süt, ayran ve et suyuna ek olarak pürelere geçme dönemidir. Püre hazırlamak için suda pişmiş ve blenderdan geçirilmiş brokoli (A vit, potasyum), Brüksel lahanası (antioksidan), havuç (a, b1, b2 vit,lif), ıspanak (demir, protein), kereviz ve enginar tercih edilebilir.

Patates, yüksek karbohidrat düzeyi nedeniyle tercih edilmemektedir. Protein miktarını artırmak için yağsız kıyma ve tavuk eti püresi kullanılabilir. Püreleri karışım halinde de tüketebilirsiniz. Damak tadına göre kimyon, kakule, karabiber, kekik, safran, sumak gibi baharatlar da pürelere eklenebilir. Bu dönemde şekersiz elma, armut ve ayva kompostosu tüketilebilir. Kompostoların içine karanfil ve tarçın konulabilir. Pürelere ek olarak labne peynir ve günde 1 adet yumurtanın beyazı rafadan şeklinde özellikle kahvaltıda tüketilebilir.

Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta; püreler sabah, öğle ve akşam olarak sadece ana öğünlerde tüketilmelidir. Püre ve sıvı aynı anda tüketilmemelidir. Sıvı, püre alımından yarım saat önce veya yarım saat sonra tüketilmelidir. Püreler kaşıktan dökülecek kıvamda olmalıdır.

Bu dönemde öğün miktarı şöyle olmalıdır:

Güne başlarken + kahvaltı + ara öğün 1 + öğle + ara öğün 2 + akşam + uykudan 2 saat önce.

4. Normal Gıdaya Geçiş Dönemi (3 - 6 Ay)

Bu dönemde normal gıdalara yavaş yavaş uyum sağlamak esastır. Un içermeyen her tür çorba serbesttir. Haşlanmış olmak kaydıyla yağsız kırmızı ve beyaz et ve haşlama ya da ızgara balık tüketilebilir. İyice çiğneyerek çiğ sebze ve meyve tüketilebilir.

Tatlı krizi olursa; kuru meyve ve haftada bir kez ve bir top olmak üzere light dondurma tüketilebilir.

Yarım saat kuralı bu dönem için de geçerlidir (Sıvı, katı gıda alımından yarım saat önce veya yarım saat sonra tüketilmelidir).

5. Normal Gıda Dönemi (6 Ay Sonrası)

Ameliyat Sonrası Beslenmeyle İlgili Genel Yaklaşım ve Öneriler

Katı besinler ile birlikte sıvı almayınız. Katı besin alımından en az 30 dakika önce ve 30 dakika sonra sıvı alabilirsiniz.

Her ana öğüne 25-30 dk, her ara öğüne ise 15 dk zaman ayırın. Katı gıdalara geçtiğinizde, besinleri yutmadan önce en az 25-30 kez çiğnemelisiniz. Günde en az 1,5 lt su tüketin.

4. haftadan sonra günde 4 öğünü geçmeyiniz. (3 ana öğün ve 1 proteinden zengin öğün)

Katılara geçtiğinizde kusmalarınız olursa; 12-24 saat süre ile sadece sıvı besin tüketin. Katı gıdalara geçtikten sonra her zaman öğünlerde öncelik proteinden yana olmalıdır.

Beslenmenizde genel olarak kalorisi düşük, protein oranı yüksek gıdaları seçin. Örneğin; Yağsız süt, yağsız beyaz peynir, yağsız yoğurt, yumurtanın beyazı, balık tavuk v.b.

Yeni başlanan her gıdayı küçük lokmalar halinde ve her lokmadan sonra bekleyerek, çok iyi çiğneyerek tüketin. Tolere edilemezse o gıdayı tekrar denemeyi 1 hafta sonraya erteleyiniz.

Özellikle ilk günlerde verdiğimiz meyve sularını şeker katkısız meyve suları olarak tercih ediniz; 100ml’si 50 kaloriden fazla olan meyve sularını tüketmeyiniz.

Soda, maden suyu, gazlı ve alkollü içeceklerden uzak durmalısınız. Bu tip tüketim mide poşunda ağrıya ve şişkinliğe yol açabilir. 6 aydan sonra alkol alımı için
doktorunuza danışınız.

Tahıl grubundan makarna, pilav, bisküvi vb yiyecekleri 3. aydan sonra tüketebilirsiniz. Kuru baklagilleri ve baharatları 3. aya kadar tüketmeyiniz. Asitli yiyecekleri ( limon, portakal mandalina gibi) 3. aya kadar tüketmeyiniz. 1 seneye kadar sert kırmızı etlerden kaçınmalısınız.

Obezite cerrahisi sonrası hipoglisemi eğilimleri çeşitli nedenlerden dolayı oluşabilmektedir. Böyle bir durumda reaktif hipoglisemiyi önlemek için hekim ve diyetisyeninizin önerilerine uyun ve öngörülen şeker ölçüm ve takiplerinizi ihmal etmeyin.

Aldığınız tüm paketli ürünlerin etiket bilgilerini dikkatlice okuyun. Midenizi küçültmek bizim, onu büyütmemek sizin görevinizdir.

İlk aylardaki hızlı kilo verilen balayı dönemi sizi kurallardan ayırmasın. Obezite cerrahisi bir ekip işidir, siz de o ekibin bir parçasısınız.

Porsiyonunuz küçük, yeme süreniz uzun olmalıdır. Genellikle evde yemek yemeyi tercih ediniz. Kurallara ve menünüze sadık kalınız.

Ameliyat sonrası fiziksel aktivite

 

2 hafta boyunca araba kullanmayın. Ağır fiziksel aktiviteden 2 ay süreyle uzak durun, ama unutmayın ki yeterli ve sağlıklı kilo verilmesinde egzersizin rolü çok önemlidir. Ameliyat sonrasında istediğiniz kadar yürüyebilirsiniz, merdiven çıkabilirsiniz. İşiniz ağır fiziksel aktivite gerektirmiyorsa 2-4. haftada işinize dönebilirsiniz. 2 ay sonra pilates ve yüzme önerilebilir.

Ameliyat sonrası bakım, takip, tetkik, kontrol, ilaç ve vitaminlerle ilgili öneriler

İlaç alınması gerekirse, yeme ya da içmeden önce yarım saat beklenmeli.

Kapsüllerin içindeki toz halindeki ilaç sıvılarla karıştırılarak alınabilir, tablet ve draje şeklindekiler ise havanda ezilerek tüketilmelidir.

Ameliyat sonrası doktorun aksi bir önerisi yoksa hemen duş alınabilir. Doktor bazen, hastanın duş almadan önce dren yerinin pansumanını su geçirmez bantlarla
kapatmasını isteyebilir.

Ameliyat sonrasında cerrahınızın ve diyetisyeninizin size verdiği bakım ve beslenme planına göre beslenmenizi düzenleyiniz. Buna uygun gıda alımı yapmazsanız midenizi fazlaca şişirerek ve belki de kusarak ameliyat sonrası yara iyileşmesini engelleyebilir ya da kaçaklara yol açabilirsiniz.

Nadiren geğirme ya da hıçkırık görülebilir, bundan endişe edilmemelidir, ancak sürekli olursa doktorunuza bilgi veriniz. Aynı şekilde, istemeyerek hızlıca aldığınız
sıvı kusmanıza yol açabilir, bu bir veya iki kez olursa endişe etmeyiniz, sürekli olursa doktorunuza bilgi veriniz.

İlk 1 ay içinde hastalar kendilerini ameliyat eden cerraha ya da eğer başka bir şehirden geliyorlarsa o şehirdeki doktorlarına şu durumlarda bilgi vermelidirler:

1. Ateş (38 0°)
2. Bir ayakta kızarıklık ve/veya şişlik (İki bacağın çapları arasında en az 1-2 cm
olmalıdır).
3. Karındaki kesi yerlerinde şişkinlik ve/veya kızarıklık.

Taburculuk reçetesi

Her hastanın durumu farklılık göstereceğinden, reçeteye eklenen ilaçlar ve dozlar farklı olabilir, genel olarak verilen ilaçlar şunlardır:

Mide koruyucu ilaç (Lansor, pantpas vs) her gün düzenli alınmalıdır (kapsülü açarak içindeki ilacı yutunuz). İlacın dozu ilk ay günde 1 kez, 2. ve 3. aylarda gün aşırı bir kezdir. Ayrıca mide koruyucu şurup reçetesi verilecektir (Antepsin susp, 3 ay boyunca günde 2 kez kullanılmalıdır).

Vitamin şurubu verilecektir (Polivit, vitabiol vb. 3 ay boyunca günde 3 kez birer ölçek kullanılmalıdır). Bu dönemde yalnızca sıvı alımı ve çeşitli kısıtlamalar olduğu
için vitamin alımınız eksik olacaktır, doktorunuzun verdiği vitamini mutlaka önerildiği şekilde kullanın. 6 aydan sonra vitamin tablete geçilecektir.

İlk hafta ufak tefek ağrılarınız olabilir, doktorunuz ağrı kesici ilaç reçetesi verecektir (parol şurup), bunu da önerildiği şekilde günde 3 kez alabilirsiniz. İlaç dozları kişiye özel olduğundan doktorunuz size uygun dozları yazacaktır.

Kabızlık problemi yaşarsanız 2-3 kuru kayısıyı bir bardak suya koyup 1 gece bekletip onun suyunu içebilirsiniz. Ayrıca doktorunuz size reçeteli toz müshil
ilacı verebilir, bunu reçetesine uygun olarak kullanabilirsiniz (sadece kabızlık olan günlerde kullanınız.)

Hamilelik

Kilo verme süresince (18 ay) hamile kalmamalısınız. Bu süre sonunda beslenmenizin iyi ayarlanması koşuluyla hamile kalmanızda sakınca yoktur.

Kontrol zamanları

Taburcu olduktan sonra 2. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay, 1. yıl şeklindedir. Kontrol zamanları da kişiye ve duruma göre farklılık gösterir, doktorunuz her kontrolde bir sonraki kontrol zamanını belirtecektir.

Tetkikler

1. ay: Hemogram, üre, kreatinin, Ca, Na, K, demir, demir bağlama kapasitesi, B12,
Folik asit, D vitamini, Hemoglobin A1c.

3. ay: Hemogram, üre, kreatinin, Ca, Na, K, demir, demir bağlama kapasitesi, B12,
Folik asit, D vitamini, Hemoglobin A1c, çinko, magnezyum, ST3, ST4, TSH.

6. ay: Hemogram, üre, kreatinin, Ca, Na, K, demir, demir bağlama kapasitesi, B12,
Folik asit, D vitamini, Hemoglobin A1c, çinko, magnezyum, ST3, ST4, TSH.

1. yıl: Hemogram, üre, kreatinin, Ca, Na, K, demir, demir bağlama kapasitesi, B12,
Folik asit, D vitamini, Hemoglobin A1c, çinko, magnezyum, ST3, ST4, TSH.

Obezite cerrahisi kimlere yapılır, sonuçları nasıldır?

Vücut kitle indeksi (VKİ) 35 kg/m2’den yüksek olan kişiler ciddi obez olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizde TÜİK (Türkiye İstatistik Kurumu) 2013 yılı raporlarına göre obezite oranı %30’un üzerinde, ciddi obezite oranı ise %17 civarındadır (VKİ hesaplaması: Ağırlık (kg)/kişinin boyunun karesi [kg/m2]).

Aşırı kilo kişilerin diyabet, hipertansiyon, inme, lipid metabolizması bozuklukları, metabolik sendrom, uyku apnesi, kanser, alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması gibi bazı hastalıklara yakalanma riskini artırır. Bunun önüne geçilebilmesi için diyet, tıbbi tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmekte, ancak bireyler kilo vermede her zaman başarılı olamayabilmektedirler. Bu nedenle kilo vermede ve yukarıdaki ciddi hastalıkların önlenmesinde ya da ilerlemesinin durdurulmasında etkili olduğu kanıtlanmış olan obezite cerrahisi ortaya çıkmıştır.

Tüp mide ya da mide by-pass ameliyatlarıyla hastalar ilk 6 ayda fazla kilolarının yaklaşık %50’sini vermektedirler. İlk 6 aydan sonra kilo verme yavaşlasa da 2 yıla kadar devam edebilmektedir.

Obezite cerrahisi olacak kişilerde şu ölçüt karşılanmış olmalıdır

1. VKİ ≥ 40 kg/m2

2. VKİ: 35–40 kg/m2 arası ve eşlik eden hastalıkları varsa ve obezite cerrahisinin bu hastalıkları düzeltmesi bekleniyorsa (burada kast edilen her hastalık değil, kilo fazlalığından doğan metabolik bozukluklar, kalp damar hastalıkları, ciddi eklem rahatsızlıkları ve obeziteyle ilişkili psikolojik problemlerdir). Bu VKİ değerleri hastanın halihazırdaki değerleri ya da geçmişte ulaştığı en yüksek VKİ değerleri olabilir. Tedaviyle cerrahi için gereken VKİ’nin altına düşülmüş olması, planlanan obezite cerrahisinin yapılması için engel değildir (yani hastanın VKİ’si ameliyat için gerekli olan 35 ya da 40 kg/m2 değerine ulaşmış, ancak daha sonra diyet ya da başka tedavilerle daha aşağıya düşmüş, ancak tam tedavi edilememişse, yine de obezite cerrahisi yapılabilir).

Hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesi

Bu hastalar multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir. Ekipte laparoskopik ve obezite cerrahisinde deneyimli cerrah (ve cerrahi ekip), obezite yönetiminde deneyimli iç hastalıkları uzmanı, anesteziyoloji uzmanı, diyetisyen ve psikolog/psikiyatrist bulunmalıdır. Obezite cerrahisi yapılacak hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri diğer herhangi bir büyük karın cerrahisi ameliyat öncesi değerlendirmesinden farklı değildir. Yapılacak tetkikler de aynıdır.

Bu tür hastalarda ayrıca obezitenin birlikte getirdiği sorunlar nedeniyle aşağıdaki ek değerlendirmeler gerekebilir:

  • Solunum fonksiyonları ve uyku apnesi sendromu
  • Metabolik ve endokrin bozukluklar (lipidler, TSH vb.)
  • Gastroözefageal bozukluklar (reflü, helikobakter pilori vb)
  • Kemik dansitesi ölçümü
  • Bazal enerji ölçümü

Obezite cerrahisi ve Tip 2 diyabet

Tip 2 Diyabet geri dönüşü olan bir hastalık olarak görülmelidir. Obezite cerrahisinin Tip 2 Diyabetin ilerlemesinin durdurulması için yararlı olduğu kesinlikle tespit edilmiştir.

Tip 2 diyabette obezite cerrahisi yapılmaması gereken özel durumlar

1. Sekonder diyabet. Vücutta bulunan başka bir hastalık nedeniyle ortaya çıkan diyabet tipidir (Cushing sendromu, kistik fibroz, pankreatit, pankreas kanseri, hipertiroidi, akromegali gibi hastalıklar sekonder diyabete yol açabilir).

2. Antikorlar pozitif ise (anti-GAD ya da anti-ICA) ya da C-peptid < 1 ng/ml ise ya da karışık öğün testine cevapsızsa.

Obezite cerrahishinin yapılmaması gereken durumlar

1. Hastanın geçmişinde belirlenebilen bir tıbbi yönetim süresi olmaması.
2. Uzun süreli tıbbi takip ve tedaviye uyum sağlayamayacak hastalar.
3. Tedavi edilmemiş psikotik bozukluklar, ağır depresyon, kişilik ve yeme bozuklukları (obezitede deneyimli bir psikiyatrist tarafından özellikle önerilmezse).
4. Alkol ve/veya madde/ilaç bağımlılığı.
5. Kısa dönemde yaşamı tehdit eden hastalıklar.
6. Kendi kendine bakamayan ve uzun dönemde aile ya da sosyal desteği olmayan hastalar.

Obezite cerrahisi türleri

1. Tüp mide (Sleeve gastrektomi)
2. Roux-Y gastrik by-pass
3. Mide kelepçesi
4. Duodenal switch
5. Biliyopankreatik diversiyon
6. Laparoskopik gastrik plikasyon (uzun dönem etkisi henüz kanıtlanmamış, midenin içe katlanması)

Ameliyat sonrası takip

Hastalar ameliyat öncesi değerlendirmeyi yapan ekip tarafından takip edilirler. Hastalar aşamalı olarak öğünlerini ve miktarlarını artıracakları konusunda tekrar tekrar bilgilendirilmelidir. Metabolik ve beslenme açısından sık takip yapılmalı ve eksikliği saptanan mineral ve vitaminler ek olarak verilmelidir.

Tüp mide ya da mide by-pass ameliyatlarıyla hastalar ilk 6 ayda fazla kilolarının yaklaşık %50’sini vermektedirler. İlk 6 aydan sonra kilo verme
yavaşlasa da 2 yıla kadar devam edebilmektedir.

Cerrahi tedavi ile Tip 2 diyabette iyileşme sağlandığını söylemek için şu sonuçlar gereklidir.

  • Ameliyat sonrası insülin dozu ameliyat öncesi dozun %25’ine ya da altına inmişse,
  • Ameliyat sonrası oral antidiyabetik dozu ameliyat öncesi dozun %50’sine ya da altına inmişse, HbA1c’de ameliyat sonrası 3 ay içinde %0.5’ten fazla azalma ya da %7’nin altına düşme olursa,
  • Tip 2 Diyabeti olan hastalarda VKİ 30 ve üzerinde ve 35 kg/m2’nin altında ise obezite cerrahisi yapılabilir, çünkü Tip 2 Diyabetin ilerlemesinin durdurulması ya da iyileşmesi açısından obezite cerrahisinin faydası kanıtlanmıştır.


Bu yazıda kullanılan VKİ (vücut kitle indeksi) hesaplaması: Ağırlık (kg)/boyun karesi (kg/m2)

Yukarıdaki bilgiler Avrupa ve Amerika Obezite Cerrahisi Birlikleri tarafından kılavuzlarda sunulan 2013 ve sonrasında ait bilgilerdir.

Ameliyat sonrası erken dönem çok mu zor?

Tüp mide ameliyatlarında geride çok küçük bir mide bırakıyoruz. Hastanın ameliyattan önce yeteri kadar bilgilendirilmesi, en az 2 kez cerrahi ve 2 kez diyetisyen muayenesi ve aynı zamanda psikiyatrik durumunun da psikiyatri muayenesi/ psikolog değerlendirmesi ile kontrol altında olması, ameliyat sonrası durumunu çok etkiliyor. Cerrah ve diyetisyenin yaptıkları bilgilendirmeler ve psikolojik olarak gerekli destekle ameliyata yeteri kadar hazır hastalarımızda, ameliyat sonrası kusmalar hiç olmuyor.

Ancak hasta bu ameliyatın ne olduğunu, nasıl yapıldığını tam anlamamışsa, midesinin kapasitesini zorlayacak şekilde ve alması gerekenden daha erken sürelerde fazla miktarlarda yemeye ya da içmeye başlarsa tabi ki kusmaları olabilir. Yeterli eğitimi almışsa, bu süreci aslında kendisinin yönetmesi gerektiğinin bilincindeyse ve yeterli hekim, diyetisyen ve psikolog desteği varsa, hastanın kusması için bir sebep yoktur.

İştahım olduğu halde yemek yiyemeyecek miyim?

Ameliyat sırasında çıkartılan midenin içinde, iştahı uyaran hormonların salgılandığı bir bölüm de çıkmış olmaktadır. Böylece bu bölüm vücuttan çıkartıldığında, bu hormonun işlevi başka organlar tarafından üstlenilene kadar geçen süre (genellikle 6 ay) boyunca hastanın iştahı da olmuyor. Yani hastanın iştahı çok ama midesi küçük değil, öyle olsa bu ameliyatlar ancak bir işkence gibi algılanırdı. Aksine, hastanın iştahı da azaldığından, tüp midesi ile beslenmesi o kadar da zor olmuyor, zaten fazla bir şey yemek istemiyor. Ancak yanlış anlaşılmasın, bu hastalar bir günde toplamda normal ve hiç ameliyat olmamış kişiler kadar sıvı ve kalori ihtiyaçlarını alabiliyorlar ama bir anda değil de, sıvılarını sürekli yudum yudum içmelerini, katı gıdalarla sıvıları karıştırmamalarını ve katı gıdaları da iyice çiğneyerek tüketmelerini öneriyoruz.

Ya tekrar kilo alırsam?

Tüp mide ameliyatları sonrasında kişinin kaliteli bir yaşam sürebilmesi için beslenme disiplinine yine dikkat etmesi gerekiyor. Kişinin hekiminin, diyetisyeninin ve psikoloğunun kanatları altında olması ve hem ameliyat öncesi hem ameliyat sonrası eğitimlerinin sürmesi gerekiyor. Bu sayede kişi sistemi ve doğru beslenmeyi de öğrenmiş ve uzun vadede öğrendiklerini yaşam biçimi haline getirmesinin gerekliliğini özümsemiş oluyor. Bu farkındalıkla tüp mide ameliyatlı bir bireyin tekrar kilo alması mümkün değildir. Ancak tüp mide ameliyatları sonrası takip altında olmayan, diyet ve egzersizleriyle ilgili önerilere uyamayan hastalar kilo alırlarsa, yine multidisipliner bir yaklaşımla tekrar ameliyat da olabiliyorlar.

Obezite sadece kilolu olmak mıdır, yoksa obez kişilerde başka hastalıklar da oluyor mu?

Erişkin kadın ya da erkekte vücut kitle indeksi (VKİ) 30 ‘un üze-rindeyse, kişi obezdir. VKİ 35 ve üzeri ciddi obezite olarak değerlendirilir. (VKİ hesaplaması: Ağırlık/ kişinin boyunun karesi [kg/m2]) Aşırı kilo kişilerin diyabet, hipertansiyon, inme, lipid metabolizması bozuklukları, metabolik sendrom, uyku apnesi, kanser, alkolik olmayan karaciğer yağlanması gibi bazı hastalık¬lara yakalanma riskini artırır. Bunun önüne geçilebilmesi için diyet, tıbbi tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmekte, ancak bireyler kilo vermede her zaman başarılı olamayabilmektedirler. Bu nedenle obezite cerrahisi ortaya çıkmış ve kilo vermede ve yukarıdaki ciddi hastalıkların önlenmesinde ya da ilerlemesinin durdurulmasında etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Obezite cerrahisi kimlere yapılır, belirli ölçütleri var mı? “Bana obezite ameliyatı yapar mısınız?” diyen herkes için bu ameliyatlar mümkün mü?

Obezite cerrahisi şu hastalara yapılmaktadır: Beden kitle indeksi VKİ > 40 kg/m 2 olanlarda; VKİ: 35-40 kg/m2 arası ve eşlik eden hastalıkları varsa (burada kast edilen her hastalık değil, kilo fazlalığından doğan metabolik bozukluklar, kalp damar hastalıkları, ciddi eklem rahatsızlıkları ve obeziteyle ilişkili psikolojik problemlerdir).

Yalnızca kilo durumuna mı bakılıyor ameliyat için? Yoksa başka ölçütler de var mı?

Obezite ameliyatı yapılabilmesi için kişinin uygun bir tıbbi bakım almış olması gerekiyor. Bu şekilde bir bakım ve tedavi ile hasta geçmişte kilo kaybında başarısız olmalı ya da kilo verdiği halde bunu uzun süre koruyamıyor olmalıdır. Yani her kilolu kişi dok¬tora ve diyetisyene gitmediği halde gelip de obezite ameliyatı olmak isterse, ona bu ameliyatı yapamayız. Hastanın tıbbi olarak değerlendirilmesi, hormonal bozukluklardan tutun da varsa diyabetinin kontrol altına alınması vb gibi çok aşamalı bir tıbbi yönetim içinde olması gerekli. Bu şekilde dahi kilo veremeyen hastalar obezite ameliyatı olabiliyorlar.

Diyabetik hastalar ya da diğer metabolik hastalıklar obezite ameliyatından yarar görüyor mu?

Tip 2 Diyabet geri dönüşü olan bir hastalık olarak görülmelidir. Obezite cerrahisinin Tip 2 Diyabet'in ilerlemesinin durdurulması için yararlı olduğu kesinlikle kanıtlanmıştır. Obezite cerrahisi ile ameliyattan sonra insülin ya da oral antidiyabetik dozlarında azalma olmakta ya da ilaç ihtiyacı ortadan kalkmaktadır. Obezite cerrahisi kilo vermede ve yukarıda söz ettiğimiz yüksek tansiyon, karaciğer yağlanması, kolesterol yüksekliği gibi ciddi hastalıkların önlenmesinde ya da ilerlemesinin durdurulmasında etkili olduğu kanıtlanmıştır.


Grup Florence Nightingale Hastaneleri I Kadıköy Life Dergisi

Mart & Nisan 2016

Diyabette MENÜ PLANLAMA Nasıl Yapılır?

Diyabette menü planlaması,kişiye ana ve ara öğünlerde hangi çeşit yiyecekten ne kadar ve ne sıklıkla yemesi gerektiği konusunda yol gösterir. Sağlıklı beslenme planının kişinin yaşam düzeyini ve beslenme alışkanlıklarıyla uyum göstermesi gerekir.Doğru yapılan beslenme planının kan şekeri,kan basıncı ve kolesterol seviyeleri üzerinde olumlu etkileri bulunur.Bununla birlikte menü planlanması,kilo verilmesi veya kilonun korunması istenen durumlardada yardımcıdır.

Diyabetli kişilerin mutlaka tükettikleri besinlerle,aldıkları ilaç.insülin düzeyleri ve yapılan fiziksel aktiviteyle uyum göstermesi gerekir.

Bu başta çok karışık gözükebilir,fakat doktorunuz ve diyetisyeninizin iş birliği yardımıyla sağlıklı ve doğru beslenme planınız düzenlenecektir.Bu kurallara uyduğunuz taktirde ,kalp rahatsızlıkları, kanser, hipertansiyon, böbrek v. rahatsızlıkların ortaya çıkmasını önlemiş olacaksınız.

Diyabette menü planlamayı oluşturmada çeşitli yollar kullanılmaktadır; besin piramidi, değişim listeleri, tabak ölçümleri ve karbonhidrat sayımı gibi.Her biri birbirinden farklı durumlarda tercih edilen yöntemlerdir.Fakat mutlaka aralarından bir tanesi sizin için uygundur.

SAĞLIKLI BESLENME Nedir?

Sağlıklı beslenme,her türlü besin grubunu içermeli;sebze ve meyveler,tahıllar,et ve et ürünleri,süt grubu,kurubaklagiller.Sadece bir tane kaliteli,yaralı besin yoktur.Bu nedenle menünün çeşitli olması ve porsiyonların gözlemlenmesi önemlidir.tek taraflı beslenmek doğru değildir.Seçtiğiniz besinlerin besin kalitesinin yüksek olmasına,vitamin ve mineralden zengin olmasına özen gösterin...

Sağlıklı BESİN SEÇİMİ Önerileri

diyabette-beslenme.jpg

Sebze ve meyve ağırlıklı beslenin.
Tam buğday unundan yapılmış ürünleri tercih edin.Pirinç pilavı,makarna yerine bulgur pilavı,kepekli makarnayı tercih edin.
Haftada en az 1 defa kurubaklagil tüketiniz.
Haftada 2-3 defa balık tüketiniz.
Kırmızı et yerine sıklıkla beyaz eti tercih ediniz.
Tükettiğiniz süt,peynir,yoğurt türü besinlerin yarım yağlı veya yağsız olmasına dikkat ediniz.
Bol su için,diğer tükettiğiniz içeceklerin şekersiz veya diyet olup olmadığını kontrol edin.
Yemeklerde katı yağ kullanmayınız,onun yerine sıvı yağı tercih ediniz.Yağlar kalori açısından zengindir ve zayıflama diyetlerinde fazla önerilmemektedir.
Ara öğünlerde şekerli yiyecekler,cips,kurabiye,börek,çörek gibi besinleri tercih etmeyiniz.

Sağlıklı ve doğru beslenerek kilonuzu koruyabilir,şeker seviyenizi normal düzeylerde tutmayı başarabilirsiniz.

Diyabet Besin Piramidi besinleri 6 gruba ayırır.Burada beslenme mizdeki en alttaki geniş yeri tahıl grubu oluşturmaktadır.Bunun anlamı tahılların beslenmemiz üzerinde çok önemli bir yerinin olmasıdır.Piramitin en üstteki en dar alanını şekerli,yağlı yiyecekler ve alkol oluşturur. Bu grubun sınırlı tüketilmesi gerekir. Diyabet hastalarının şekerli yiyecekleri tüketmesi önerilmemektedir.

Karbonhidratlar

Karbonhidratlar 3 grup altında toplanır:

Nişasta ve nişastalı yiyecekler
Şeker
Lifli besinler

Nişasta

Buğday, mısır,bezelye,patates,kurubaklagiller,arpa,çavdar.

Tahıl grubu kendi arasında gruplandırılır;öğütülmüş tahıl,öğütülmemiş tahıl. Tahıl 3 bölümden oluşur.Kepek,tohum ve endosperm.Kepek buğdayın en dış tabakası,lif ve B vitamini,minerallerden zengindir.Ondan sonra gelen diğer bölümü tohum oluşturur.Esansiyel yağ asitleri ve E vitamini içerir.Endosperm en yumuşak en alt,orta bölümü oluşturur.Öğütülmemiş tahıl,özü alınmamış demektir.
Eğer öğütülmemiş tahılları tercih ederseniz,bu üç bölümden bütün vitamin ve mineralleri almış olursunuz.Ayrıca içeriğindeki lif,uzun süre tokluk hissi veriri,glisemik indeksi düşük olduğundan kan şekerinin hızla yükselmesini engeller.

Şeker

Şekerin değişik isimleri bulunmaktadır.Sofra şekeri,çay şekeri,kahverengi şeker,bal vb...
Sofra diğer kimyasal adı sükrozdur.Meyve şekeri fruktoz,sütün içeriğindeki şeker ise laktoz olarak bilinir.Basit şeker dediğimiz bu gruptaki besinleri içeren gıdalar şeker hastaları(diyabet) hastaları için önerilmemektedir. Şekerli besinler tüketildiğinde kan şekeri çok hızlı yükselir.Bu nedenden dolayı kişilerde ani hipoglisemi komaları gerçekleşmediği sürece şeker önerilmemektedir.Ayrıca şeker yüksek kaloriye sahiptir.

Lif

Hayvansal ürünler lif içermez.(süt,yumurta,peynir,et,balık gibi...)
Lif bitkilerin sindirilemeyen bölümlerini oluşturur.Meyve ve sebzeler, öğütülmemiş tahıllar,kurubaklagiller lif içerir.Lifli besinler kabızlığı önler,kan şekerinin hızını dengeler.Lif,önemli vitamin ve mineralleri içerir.

Ekmek Değişimleri


1 ince dilim(25 gr)
1 ince dilim(25 gr)
1 ince dilim(25 gr)
3 yemek kaşığı
3 yemek kaşığı
3 yemek kaşığı
1/2 adet
1/2 adet
1 kase(1 kepçe kadar)
1 küçük boy
4 yemek kaşığı
4 yemek kaşığı
2 adet
1 adet
3 adet
4 yemek kaşığı
4 yemek kaşığı
4 yemek kaşığı
4 yemek kaşığı
3 yemek kaşığı



(Bir değişimi 15 gr karbonhidrata gr protein içerir.)

Beyaz Ekmek 
Kepekli Ekmek 
Çavdar Ekmek 
Bulgur pilavı 
Pirinç pilavı 
Makarna 
Poğaça ( sade ) 
Simit 
Tüm Çorbalar 
Patates 
Patates yemeği 
Patates püre 
Kepekli grissini 
Kepekli galeta 
Kepekli diyet bisküvi 
Kuru fasulye 
Nohut 
Yeşil mercimek 
Barbunya 
Kısır


Sebzeler

Tüm sebzelerin düşük yağ ve kaloriye sahip olmaları tercih nedenidir. Sebzeler vitamin,mineral ve lif bakımından zengindir.
Ispanak, brokoli, karmbahar, brüksel lahanası, havuç, domates, salatalık, kıvırcık salata, kara lahana, kuzu kulağı, hindiba gibi...

Sebze Değişimleri (Bir Değişim Sebze 6 Gr Karbonhidrat 1 GR Protein İçerir)

 
1 küçük boy 
1/2 su bardağı 
4 orta boy 
10 orta boy
2 orta boy 
15 yaprak 
5-6 yaprak
1 küçük boy
5 orta boy 
1 orta demet 
3-4 orta boy 
1 orta boy 
1 küçük boy 
1/8 orta boy 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
1 orta boy 
1/2 su bardağı 
1 orta boy 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
4 yemek kaşığı 
1 orta boy

Domates 
Domates suyu 
Çarliston biber 
Yeşil sivri biber 
Yeşil dolma biber
Kıvırcık
Marul 
Salatalık
Kırmızı turp
Maydanoz 
Yeşil soğan
Kuru soğan 
Kereviz 
Kırmızı lahana
Lahana 
Karnabahar 
Taze kabak 
Patlıcan 
Ispanak 
Pazı 
Ebegümeci 
Bamya 
Taze fasulye 
Semizotu 
Havuç 
Havuç suyu 
Şalgam 
Bezelye 
Pırasa 
Bakla 
Enginar


Meyveler

Piramidin,diğer bir kısmını ise içeriğinde karbonhidrat bulunan meyveler oluşturur. Meyveler vitamin,mineral ve lif içerirler.

1 küçük boy
3 adet
1 küçük - 1/2 büyük 
1 adet 
12 adet
14 adet 
1/2 adet
1 orta boy 
1 orta boy 
1 orta boy 
1 büyük boy
15 iri tane 
6 adet
10 adet 
3-4 adet 
6-7 adet 
1 orta boy 
1 orta boy 
1/4 orta boy 
1/2 küçük boy 
1 ince dilim 
1 ince dilim 
1 adet 
3 adet 
5 adet
1 yemek kaşığı dolu 
1 adet
1 çay bardağı 
1 çay bardağı 
1/2 su bardağı 
1/3 su bardağı 
1/2 su bardağı 
1/2 su bardağı
 

Elma 
Kayısı 
Muz 
Taze incir 
Kiraz 
Vişne 
Greyfurt 
Turunç 
Portakal 
Limon 
Mandalina ....
Üzüm 
Yeni dünya ...
Yeşil Erik 
Kırmızı Erik ..
Çilek 
Şeftali 
Armut 
Ayva 
Nar 
Kavun 
Karpuz 
Kuru incir 
Kuru kayısı ...
Kuru erik 
Kuru üzüm ....
Kivi 
Portakal suyu 
Greyfurt suyu 
Elma suyu .... 
Üzüm suyu ... 
Vişne suyu ... 
Nar suyu


Süt ve Süt Ürünleri

Protein,kalsiyum ve diğer vitaminler açısından iyi bir besin kaynağıdır.
İçerisinde karbonhidrat bulunur.
Diyette tüketilecek süt ürünlerinin yağsız veya yarım yağlı olanları doymamış yağ içeriğinden tercih edilmelidir.

Süt Grubu

(BİR DEĞİŞİM 9 GR KARBONHİDRAT,6 GR PROTEİN,6 GR YAĞ İÇERİR)

1 SU BARDAĞI(200 mİ)
1 SU BARDAĞI(200 mİ)
2 SU BARDAĞI(400 mİ)
SÜT 1 SU BARDAĞI(200 mİ)
YOĞURT 1 SU BARDAĞI(200 mİ)
AYRAN 2 SU BARDAĞI(400 mİ)

Et ve Et Ürünleri

Kırmızı et, tavuk, hindi, balık, yumurta, kuru fasulye,peynir,en iyi protein kaynakları olup,vitamin ve mineral içerirler.
Haftada 1-2 kez kırmızı et,onun dışında genellikle tavuk (derişiz) ,hindi, balık, yağsız ton balığı tüketilmelidir.
Pişirme yöntemi olarak; ızgara,haşlama,buğlama,fırında tercih edilmelidir. Kolesterol problemi yoksa haftada 1-2 kez haşlanmış yumurta tüketilebilinir.

Et Grubu

(1 Değişim 6 GR Protein, 5 Gr Yağ İçerir)

1 kibrit kutusu kadar 
2/3 kibrit kutusu kadar 
2/3 kibrit kutusu kadar
1.5 kibrit kutusu kadar
1.5 kibrit kutusu kadar 
1 adet
160 gr(1/4 kutu)
1 adet(30 gr)
1 avuç içi büyüklüğünde 
3-4 parça
1 yumurta büyüklüğünde 
1 adet 
1 adet 
1 dilim

Beyaz peynir 
Kaşar peynir 
Tulum peynir 
Light beyaz peynir 
Light kaşar peynir 
Üçgen eritme peynir 
Diyet ton balığı 
Köfte 
Biftek 
Kuşbaşı 
Tavuk 
Yumurta 
Sosis 
Salam

Alkol hipoglisemiye neden olur.Alkol alınmadan önce kan şekeri ölçülmelidir. Alkol alındığı zaman, gece yatmadan önce kan şekeri kontrol edilmeli,eğer düşükse kanşekerini yükseltmek için birşeyler yenilmelidir.
Aç karnına alkol alınmamalıdır.Mutlaka yanında birşeyler atıştırılmalıdır. Alkol kana çabuk karışır.İçtikten 5 dk sonra kanınızda sayım yapılabilinir.30-90 dk sonra en yüksek seviyesine ulaşır.

Glisemik İndeks Nedir ?

Yiyeceklerin kan şekerini yükseltme hızlarına “ GLİSEMİK İNDEKS “ denir. Bir yiyeceğin glisemik indeksi nekadar yüksekse, yedikten sonra kan şekeriniz o kadar çok yükselecek demektir.

Şeker Hastalarına Önerilmeyecek Yiyecekler

Çay şekeri
Şeker ve şekerlemeler
Reçel ve marmelat
Pekmez , bal
Çikolata
Hazır meyve suları
Pasta ve tatlılar 
Meşrubatlar

Günde en az 8-10 bardak su içiniz.

Beslenmenin yanında fiziksel aktivite göz ardı edilmemelidir.

Çocukluk çağında ŞİŞMAN OLMAK önemli bir sorun.

Ülkemizdeki rakamlar çocuklarda şişmanlığın giderek artığını gösteriyor. Son verilere göre her dört-beş çocuktan birinde fazla kilo mevcut. Ne yazık ki, çocukluğunda şişman olan bireylerin çoğu, erişkin olduklarında da şişman kalıyor. Şişman ergenlerde, büyüklerde de görülen, insülin direnci ve tip 2 şeker hastalığı, karaciğer yağlanması, hipertansiyon, polikistik over hastalığı gibi kiloya bağlı problemler oluşmaktadır.

Çocuklarda ŞİŞMANLIK NEDEN ARTIYOR?

Bu sorun birçok ögenin bileşimiyle ortaya çıkıyor. En önemli etken aile. Anne ve babasından biri şişman olan çocuğun şişman olma olasılığı % 40, hem annesi hem de babası şişman olan çocukta bu oran % 70 olabiliyor. Oysa anne ve babası normal kilolu olan çocuklarda bu risk % 10. Geleneksel aile yapımızda “Gürbüz olan çocuk sağlıklıdır” anlayışı ile özellikle küçük yaşlarda çocuğun aç olmadığı halde zorla beslenmesi sık görülür. Modern toplum yaşamının getirdiği yanlış beslenme alışkanlıkları ve hareketsizlik de önemli bir etken. Uzun okul saatleri ve sınavlara hazırlık nedeniyle, yoğun eğitim programları, çocuklara boş zaman bırakmamakta; çocuklar da buldukları zamanları televizyon ve internet başında geçirmeyi tercih etmekte. Hızlı yaşam temposunda aile sofralarının kurulmaması, hazır yemek sipariş edilmesi, doğru beslenmenin ekonomik yükünün daha ağır olması da şişmanlığa zemin hazırlar.

Kilolu olmak çocuğun arkadaş çevresinden ve sosyal yaşamdan kopmasına neden olmakta, aktivite azlığı ile daha fazla yemek ve alınan kiloların verilememesi bir kısır döngü oluşturmaktadır.

Çocuklarda şişmanlığı NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ?

Bu konuda en önemli görev aileye düşüyor. Anne-babaların ve çocuklarla zaman geçiren diğer aile büyüklerinin, kendi beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktiviteleriyle çocuklarına örnek olmaları gerekmekte.

  • Basit şeker ve yüksek yağ içeren abur-cuburları, yüksek kalorili içecekleri eve sokmamak;
  • Fast-food besinleri çocuğa ödül olarak sunmamak;
  • Ekran süresini kısıtlamak;
  • Çocuğun uykusunu iyi almasını sağlamak bir başlangıç olabilir.

Çocuğun büyüme ve gelişmesini takip eden çocuk doktoru kilo artışlarına duyarlı olmalı, çocuğun kilosu normal olsa bile her görüşmede aileye sağlıklı beslenme konusunda bilgi vermeli. Çocuklarda şişmanlık gelişiminin önlenmesi erken yaşlardan itibaren doğru beslenme alışkanlıklarının kazandırılması ve fiziksel aktivitelerin teşvik edilmesi ile mümkün. Buna rağmen kilo veremeyen çocukların endokrinoloji uzmanlarınca incelenmesi; varsa eşlik eden sorunlarının tedavisi, ileri yaşlarda görülecek problemleri azaltır.

Günümüzün modern hayat tarzı obeziteye eğilimi attırıyor mu? Çocuklarımız egzersize gittikçe daha az vakit ayırıp televizyon, bilgisayar ve video oyunlarının karşısında daha uzun süreler mi oturuyor? Modern aileler hızlı yaşamlarında sağlıklı besleyici yemekleri hazırlamak için yeterli zaman bulamıyorlar mı? Yeni milenyumun hızlı yaşam tarzı bol elektronik, az hareket, bol abur cubur üzerine kurulmuş gibi...

Sonuç?... Daha sık, daha erken yaşta görülmeye başlayan obezite! Önlemenin tek yolu da ailece sağlıklı bir yaşam tarzını benimseyip, sağlıklı beslenme ve egzersize mutlaka vakit yaratmak.

Obezite nedir?

Obezite vücut ağırlığındaki artış ve bunun sonucunda gelişen vücut yağı fazlalığı olarak tanımlanmaktadır. Obezitenin yarattığı problemler vücut ağırlığı veya kütle artışı değil vücuttaki yağ dokusu artışı sonucudur. Vücuttaki ana enerji deposu olan yağ dokusu sadece harcanan enerjiden fazla yiyecek (enerji ) alındığı durumda artar. Yani yağ boğazdan gelir!

Çocukluk çağında obeziteyi tanımak için yaşa göre kilo veya boya göre kilo büyüme eğrileri kullanılabildiği gibi Vücut Kütle İndeksi BMI( kg/boy m') de yaygın olarak kullanılmaktadır. Obezite sınırı için aşağıdaki değerler kabul edilmektedir.

Yaş(yıl)                                          BMI(kg/m')

14                                                 19-20

15                                                     25

16                                                     28

Obezite nedenleri:

Obezitenin nedenleri konusunda pek çok teori vardır ama kolayca açıklanamayan çok etkenli bir durum olduğu düşünülmektedir. Genetik, endokrin, çevresel, besinsel faktörler ve aktivite miktarı obezite başlangıcı ve gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Bunlardan aktivite ve beslenme en önemli ve kesin obezite etkenleridir.

Beslenme:

Besin tüketim miktarı ve seçimi obeziteyi etkileyen önemli faktörlerdendir. Kilolu kişiler genellikle yemeği fazla kaçırdıklarını itiraf etmektedirler. Ayrıca yağ içeriği yüksek besinlerin tercih edilmesinin de bu besinlerin enerji ihtiyacı için değil depolar için öncelikli kullanılması nedeniyle etken olduğu görülmüştür.

Kilolu kişilerin birçoğu sürekli çok yemek yemezler; genelde sağlıklı ve normal miktarda beslenirler fakat zaman zaman yeme krizine girerler. Bu krizlerin duygusal nedenlerle kadınlarda daha sık görüldüğü zannedilir fakat erkeklerde de görülmektedir.

Aktivite:

Çocukların ve gençlerin erişkinlerden daha aktif bir hayat sürdürdüğünü gösteren birçok çalışma olmakla birlikte asıl önemli olan hem o günkü hem de gelecekteki sağlık durumlarına yararlı olacak düzeyde egzersiz yapmalarıdır.

Modern yaşam stili hem istemli hem de istemsiz yapılan aktivitelerde azalmaya yol açmaktadır. Son yıllarda kilo alma ve obezitedeki artışın önemli nedenlerinden biri budur.

Televizyon izlemenin de obeziteye iki şekilde katkısı olabilir. Birincisi TV seyretmek aktivitelerin yerini aldığından aktivite azalmasına neden olur . İkinci olarak da TV karşısında uzun süre oturmak metabolizma hızında azalmaya yol açar.

Sağlık üzerindeki etkileri:

  • Erişkinlerde obezite birçok hastalığa yakalanma riskini arttırır;
  • Kalp damar hastalıkları ve hipertansiyon
  • İnsüline bağımlı olmayan Tip II Diyabet
  • Safra kesesi hastalıkları
  • Meme, kolon,endometrium ve kolon kanserleri
  • Uyku apnesi
  • Hastalık ve ölüm riskinde artış
  • Osteoartrit (Eklem hastalığı)
  • Çocuklarda obezite çok ağır olmadıkça nadiren ciddi fiziksel komplikasyonlara neden olur. (Ortopedik sorunlar ve solunum problemleri gibi)

Adolesanlarda, obezite kalp-damar hastalıkları ve anormal glukoz toleransı riskini arttırır.

Obezitenin sosyal yaşam üzerine etkileri:

Obezitenin çocukluk ve gençlikte ilk olarak psiko-sosyal yaşam üzerine olan etkisi ortaya çıkar.

Genellikle üzerinde durulmayan sosyal etkiler obeziteyle ilgili başta gelen sorunlardır. Akademik başarısızlık, daha az iş imkanı ve kilo kaybetmeyi başaramamanın neden olduğu azalmış özgüven obez çocuk ve gençlerin sosyal olarak izole bir hayat sürmelerine neden olur.

Obez çocuklar boy olarak da yaşıtlarından iri olduklarından genellikle daha büyük yaşta oldukları zannedilir ve yaşlarına uygun olmayan sosyal becerileri yerine getirmeleri beklenebilir; bu da sosyalizasyon becerilerini kötü yönde etkiler.

Obezite tedavisi:

Çocukluk döneminde obezite tedavisinde ideal yaklaşım kilo alımını düzenlerken büyüme ve gelişmeyi sürdürmeye yetecek beslenmenin de sağlanmasıdır.

Büyümenin hızlı olduğu küçük çocukluk dönemlerinde besin kısıtlaması önerilmez. Enerjisi fazla atıştırmalık besinler yerine besinsel değeri yüksek kalorisi az besinler tercih edilir.

Çocukluk döneminde bazı besinleri kesin yasaklamak aksine kısıtlanan yiyeceğe eğilimi arttırabilir. Besin seçiminde aşırı kısıtlamacı olmak yerine sağlıklı besin alternatifleri sunmak şeklinde bir yaklaşım benimsenmelidir.

Çocukluk döneminde öncelikli olarak fiziksel aktivitenin arttırılmasına önem verilmelidir. Egzersizle kilo belirgin şekilde azalmayabilir, vücuttaki yağ dokusu yerini kas dokusuna bırakır ve yağ-kas oranında değişim görülür. En iyisi yürüyüş gibi uzun süreli düşük yoğunlukta egzersizlerdir; fakat gençlerde hızlı sonuç almak için yoğun programlar da önerilebilir.

Anne babaların çocukluk dönemindeki obeziteyi engellemede ve düzeltmedeki rolü çok önemlidir çünkü besinleri sağlayan ve model oluşturan onlardır. Sağlıklı besinler ve ara öğün seçenekleri sunmaya ve beslenme ve egzersiz konusunda iyi örnek oluşturmaya özen göstermelidirler.

Erişkinlere göre pediatrik ve adolesanlarda obezite kontrolüne daha iyimser bakılabilir, çünkü;

  • Aile desteği vardır
  • Çocukluk çağında beslenme ve aktivite problemleri erişkinlerdeki gibi uzun süreli değildir
  • Erken dönemde tedavi fazla yağ dokusu oluşumuna engel olur

Şu anda obezitenin ancak çok faktörlü, kişiye göre düzenlenmiş ve davranış kalıbı düzenlemeye dayalı bir programla başarıyla tedavi edileceği düşünülmektedir. Günümüzde artan yeme problemi sorunları göz önüne alınarak bir kilo hedefi belirlemekten kaçınmalıdır. Kilo fazlalığı çok değilse kilo kaybı hedeflemeyen bir program belirlemekte yarar vardır.

Beslenme alışkanlığının kısa süreli değiştirilmesi yani zayıflama diyetleri tek başına obezite kontrolünde yetersiz kalmaktadır, kilo kaybının kalıcı olması için beslenme davranışı düzenlenmesi ve takibi gerekmektedir.

Fiziksel aktiviteyi arttırmanın bir yolu ortamda yapılacak değişikliklerle sedanter etkinliklere ulaşım olanağını kısıtlamaktır. Fiziksel aktiviteyi arttırmak için destekleyici hatta ısrarcı olmak gerekebilir.

Obeziteden korunmak en etkili uzun süreli obezite kontrolü yöntemidir. Bunun için toplum bilincini eğitim yoluyla arttırmak gerekmektedir.

Obezite tüm dünyada giderek artıyor. Verilere bakıldığında durumun ne denli ciddi olduğu göz önüne serilmekte..

  • Günümüzde dünyada bulunan yaklaşık 670 milyon obezite hastası var.
  • Dünyadaki obez hastalarının yarısından fazlası; Amerika, Çin, Hindistan, Rusya, Brezilya, Meksika, Mısır, Almanya, Pakistan ve Endonezya'nın içinde bulunduğu 10 ülkede yaşıyor.
  • Dünya gittikçe ağırlaşıyor: Araştırmalar 1980 yılından bu yana obez yetişkinlerin sayısının % 27 oranında arttığını gösteriyor.
  • Dünya çapında, yetişkinlerin% 37'si fazla kilolu veya obez, çocuklarda ise bu oran % 14.
  • Günde en fazla kalori tüketen ülke sıralaması:
    • Avusturya: 3784 kalori
    • Türkiye: 3680 kalori
    • ABD: 3639 kalori
    • Mısır: 3557 kalori
    • Almanya ve İtalya: 3539 kalori, (Normal şartlarda günlük fiziksel aktiviteye ve yaşa bağlı olarak değişmekle birlikte kadınların günde ortalama 1600- 2000 kalori, erkeklerin ise 2000-2500 kalori alması önerilir)
  • Amerikalıların %86'sı trafikte arabanın içinde oturuyor. Çin'de ise nüfusun neredeyse yarısı işse yürüyerek ya da bisikletle gidiyor. İsveç, Hollanda ve Fransa'da daarabasız ulaşım sıklıkla tercih ediliyor. Arabasız ulaşımı tercih eden toplumlarda obezite görülme oranı %20'nin altındayken, bu oran Amerika'da %33.
  • Hareket etmiyoruz: Dünyadaki yetişkinlerin yaklaşık %50'si iş, işe gidiş gelişler ve boş zamanları arasında en az 4 saatini oturarak geçiriyor.

Obezitenin tek bir nedeni ya da tek bir tedavi yöntemi yoktur. Birden fazla nedeni olan ve birden fazla tedavi seçeneği olan kompleks bir hastalıktır.

Vücudumuz hayatta kalmak için enerjiye ihtiyaç duyar ve bu enerjiyi de besinlerden sağlanan kaloriler ile karşılarız. Harcadığımız enerjiden daha fazla kalori alıyorsak kilo almaya başlarız. Ancak neden obez olduğumuzu sadece bu şekilde açıklamak mümkün değildir. Obeziteye etki eden diğer farklı etkenlerden de bahsetmek gerekir:

Alışkanlıklarımız:  Sağlıksız besinler yemek ve aşırı beslenme günümüzde edindiğimiz yanlış alışkanlıkların başında gelmektedir. Vakit kaybını önlemek için ayak üstü hızlı yenen gıdaları tercih etmek, hazır gıdalara her yerde ve her an ulaşabilmek bu durumu iyice kötüleştirmektedir. Günlük alışkanlıkların yanı sıra duygularımız da beslenme alışkanlıklarımızı etkileyebilmektedir.

Yaşam tarzlarımız: Modern hayatta karşımıza çıkan kolaylıklar; asansörler, arabalar, uzaktan kumandalı cihazlar.. basit işleri yaparken bile minimum enerji yakmamıza neden olmakta ve bizi giderek hareketsizleştirmektedir. Özellikle şehirlerde benimsenen bu yaşam tarzı obezitenin neden şehirlerde köylere oranla daha fazla gözlendiğinin nedenlerinden biridir.

Genlerimiz: Pek çok hastalıkta olduğu gibi obezite de kalıtsal faktörlerden etkilenmektedir. Eğer anne babanızdan biri obezse, ailesinde obez olmayan birine göre daha fazla risk altındasınız demektir.

Arkadaşlarımız ve ailemiz: Eğer sürekli birlikte olduğumuz arkadaşlarınız ve aile bireyleriniz yanlış beslenme alışkanlıklarına sahipse; sürekli kalorisi yüksek abur cubur tüketiyor, yanlış zamanlarda (gece geç saatler gibi) yemek yiyor, öğünleri atlıyorsa muhtemelen siz de bu durumdan etkilenirsiniz.

Aşırı kilo alımını etkileyen diğer faktörler ise şöyle sıralanabilir:

Güven eksikliği: Aşırı kilolu ya da obez olmak kendinize güveninizi azaltabilmektedir. Böyle  hissettiğinizde kendinizi rahatlatmak için yemeğe daha çok düşebilirsiniz. Bu da kısır döngüye neden olabilir. Ayrıca tekrar tekrar yapılan yanlış diyetler kalıcı bir yarar sağlamadıkları için bu durumu daha da kötüleştirebilmektedir.

Duygusal endişeler: Stres, anksiyete (kaygı bozukluğu) ya da depresyon, kronik ağrı  gibi bazı hastalıklar aşırı kiloya neden olabilmektedir. Bazı kişiler kendilerini sakinleştirmek, hoş olmayan durumlardan kaçmak, olumsuz duyguları azaltmak için  yemek yer.

Duygusal travmalar: Özellikle çocukluk çağında yaşanan, fiziksel, duygusal istismar, ebeveynlerini ya da sevdikleri birini kaybetmek, evlilik ya da aile problemleri yanlış beslenme alışkanlıkları edinmeye ve sonucunda obeziteye neden olabilmektedir.

Alkol kullanımı:  Alkollü içecekler yüksek kalori içerir. Eğer aşırı alkol tüketiyorsanız obeziteye yakalanma riskiniz ciddi oranda artabilir.

İlaç kullanımı ve sağlık sorunları: Bazı ilaçlar ve bazı hastalıklar aşırı kilo artışına neden olabilmektedir. Örneğin Cushing sendromu, hipotiroidi (tiroid bezlerinin az çalışması)  gibi sağlık sorunları metabolizma hızını düşürdüğü için kilo alımına neden olabilmektedir. Yine bazı antidepresan ilaçlar ve kortizonlar da kilo alımını tetikleyebilmektedir.

Obezite İçin Uzmanlarımıza Sorun
Güvenlik Kodunu Giriniz
Captcha
CaptchaResart
Bizden haberdar olmak ister misiniz?
florence nightingale hastanesi çağrı merkezi
florence nightingale hastanesi

Copyright 2016 Florence Nightingale. Tüm hakları saklıdır.

Web sitemizdeki bilgiler kişileri tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımaz. Tanı ve tedaviye yönelik tüm işlemlerinizi doktorunuza danışmadan uygulamayınız.