Sac ekimi


Sağlıklı bir kalp her bir dakikada yaklaşık beş litre kanı tüm vücuda pompalayan bir organdır. Normal şartlar altında her dakika 60 ila 100 kez atan kalbimiz fiziksel aktivite veya heyecan halinde dakikadaki atım sayısını 150’ye kadar yükseltebilmektedir. Oldukça ritmik bir çalışma gösteren kalbimiz çeşitli sebeplerle bu düzenini kaybederse bu durum aritmi, yani ritim düzensizliği olarak adlandırılmaktadır. Her bir kalp atımı kalbin sağ üst köşesinde yer alan doğal uyarı merkezinden (sino-atrial düğüm) çıkan elektrik dalgası ile tetiklenir. Oluşan bu dalga kalp içi elektrik yolları vasıtasıyla tüm kalbi yaklaşık bir saniye içinde sarmalar ve tüm kalp neredeyse aynı anda kasılarak içindeki kanı vücuda pompalar.
kalp001 
Kalp içi ileti yolları

Normal sinüs ritmi olarak adlandırılan bu durum çeşitli şekillerde düzenini kaybedebilir. Her insanda zaman zaman düzensiz kalp atımı olmaktadır ve bu şekildeki nadir, tek tük atımlar zararsız olarak tasnif edilirler. Dikkat çekici olarak normalden yavaş (bradikardi), hızlı (taşikardi) veya düzensiz atımlar tespit edilir. Aritmi göğüste kalp atımlarının hızlı, düzensiz ya da tekleme şeklinde hissedilebilir, baş dönmesi ve bayılmaya yol açabilir, bunun yanı sıra göğüs ağrısı ve nefes darlığı ifade eden olgular da vardır. Kimi aritmiler hasta tarafından hissedilmese de ciddi karakterde olabilir. Genel olarak koroner kalp hastalığı, patolojik kalp kapakları veya kalp yetersizliği gibi kalbin fizyolojik çalışamadığı hallerde aritmiler sıktır. Ritmin bazen çok yavaş ve bazen de çok hızlı olmasıyla kalbin bir pompa olarak kanı yeterli düzeyde pompalaması mümkün olmayarak kan basıncı hayatı tehdit edici düzeylere düşebilir. Buna karşılık yalnız başına aritminin görülmesi kalp hastalığının işareti değildir. Günlük hayatta bir çok sağlıklı insanda da aritmiler oluşabilmektedir. Kimi insanda ise doğumsal olarak aritmik altyapı mevcuttur. Bir çok kalp hastalığının yanında hipertansiyon da ritim düzensizliklerine yol açabilir. Kafein, sigara, bazı ilaçlar, alkol ve stresin kendine has özellikleri nedeniyle sağlıklı insanlarda dahi aritmi oluşturdukları bilinmektedir. Bu sebeple aritmi ile başvuran kimselerde hadisenin çok basit bir sebebi olabileceği gibi altında önemli bir etkenin de yatmakta olabileceği akılda tutulmalıdır.

Kimi bireylerde herhangi bir yakınma olmazken, ritim bozukluğu ile başvuran kimselerin sıklıkla çarpıntı, baş dönmesi, şuur kaybı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı, hava açlığı gibi şikayetleri vardır. Sık olarak hastaların, göğsünde kuşun kanat çırpması gibi ifade ettiği çarpıntı bazen de bir boşluk hissi ya da kalbin atımlarını hissetmek olarak tarif edilmektedir. Bu durum birkaç saniyeden saatlere varan bir süreyi tutabilir. Aritmiye bağlı baş dönmesi şikayeti nispeten sıkken bazen şuur kaybı da gelişebilmektedir. Özellikle şuur kaybı bir an önce hekime baş vurmak için yeterli bir sebeptir.

İnsan kalbinde yan yana ve alt alta dört odacık bulunur, üste bulunan iki odacıktan (kulakçık) kaynaklanan aritmiler supraventriküler ve altta bulunan iki odacıktan (karıncık) çıkan ritim bozuklukları ise ventriküler aritmiler olarak adlandırılırlar. Bunun dışında aritmiler kalp hızına göre de tasnif edilirler: hızın dakikada 60’ın altına inmesi bradikardi, 100’ün üzerinde olması taşikardi olarak adlandırılır. Aritmiler içinde en düzensiz ve hızlısı ise fibrilasyondur, fibrilasyon esnasında her bir kas lifi birbirinden bağımsız ve hızlı olarak kasılmaktadır. Aritmiler masum bir çarpıntı olarak hissedilebileceği gibi ventriküler taşikardi ve fibrilasyon gibi durumunlarda ise tansiyon ileri derecede düşerek ani ölüme yol açabilirler.

Tedavinin doğru yönlendirilebilmesi için sebebin doğru tespit edilmesi esastır. Ritim bozukluklarının çeşitli sebepleri vardır:


1-    Kalp kasına bağlı sebepler:
     a-    Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü
     b-    Miyokardit ve kardiyomiyopatiler
2-    Hemodinamik sebepler
     a-    Kalp kapak hastalıkları, doğumsal anomaliler, kalbin basınç ve volüm yüküne maruz kalması
     b-    Hipertansiyon
3-    Diğer sebepler
     a-    Aksesuar ileti yolları ( WPW gibi)
     b-    Hipertiroidizm
     c-    Elektrolit denge bozuklukları
     d-    Bazı ilaçlar
     e-    Aşırı miktarda alınan bazı keyif verici maddeler (nikotin, alkol, kahve, uyuşturucular gibi)
     f-    Karotis sinüs sendromu
     g-    Hipoksi
     h-    Kalp ameliyatı

Ritim bozukluklarının istirahat ve efor esnasında oluşuyor olması da ayrı bir önem taşımaktadır. İstirahat halinde oluşup da eforla kaybolan ritim düzensizlikleri oldukça selim bir seyir gösterirken özellikle eforla ortaya çıkan aritmiler üzerinde dikkatle durulması gereken grubu oluşturmaktadırlar.

Ritim bozukluğu ile başvuran kimselerde etraflı bir kan muayenesi şarttır. Elektrolit dengesizliğinin saptanabildiği bu tetkikte özellikle potasyum ve magnezyum seviyelerinin ölçümü bazen sorunun çözümünde yeterli olmaktadır.
Kanda tiroid stimülan hormonu düzeyinin tespiti gereklidir. Tiroidin normalden çok çalışması ritim düzensizliklerine yol açmaktadır. 

 

Belirtiler   

Şikayetin oluşması ve çeşidi kalbin durumuna ve aritminin çeşidine bağlıdır. Aritminin ciddiyetinin yanında sıklığı ve süresi de şikayetlerin hissedilmesinde etkindir. Bazı ritim bozuklukları belirti vermeyebilir. Yaygın kanının aksine kalp çarpıntısının hissedilmesi her zaman aritmi varlığına işaret etmez.

Aritmilerin benzer belirtileri olsa da bazen ayrıma yardımcı ip uçları da elde edilebilir. Kalbin yavaş çalışmasında (bradikardi) yorgunluk, nefes darlığı, baş dönmesi ve bayılma beklenir. Hızlı çalışmada (taşikardi) ise boyunda ve göğüste kalbin kuvvetli ya da çarpıntılı bir şekilde çalıştığı hissi oluşur, göğüste huzursuzluk, güçsüzlük, ter basması, nefes darlığı ve bayılma hissi gelişebilir.
   

Kalp hastalıklarının teşhisinde günümüzde oldukça detaylı bilgilerin temin edildiği bir çok teşhis metodu kullanımdadır. Genelde bir çoğundan birlikte faydalanılmakla birlikte aritmilerin teşhisinde özellikle yararlanılanlar özetle şunlardan oluşmaktadır:


1- Elektrokardiyografi (EKG):
Standart bir EKG ile aritmiler hakkında temel bilgileri edinmek mümkündür. Kalbin elektriki faaliyetleri hakkında bilgi veren EKG, aritminin tipini, elektrolit dengesizliğini veya geçirilmiş bir kalp krizini belirlemede de faydalıdır.

2- Holter Takibi:
Kalbin 24 saat boyunca hızı ve ritmi izlenebilir. Bele takılan küçük bir radyo boyutunda bir cihaz, elektrotlar ve kablolarından oluşan bu sistem ritim bozukluğunu gün boyunca izlemeye yarar.

3- Event Recorder:
Şikayetlerin 24 saatten daha seyrek olması halinde Holter cihazına göre daha küçük bir cihaz olan event recorder kullanılabilir. Birkaç gün süreyle vücut üzerinde taşınan bu cihaz ile şikayet hissedildiği anda cihaz aktive edilerek ritim kaydı yapılabilmektedir. Yeni modellerde cihaz aktive edildiği noktadan birer dakika ileri ve geriye doğru da kayıt yapılabilmektedir. Bu cihazların bir telefon vasıtasıyla anında ritim takibine imkan veren modelleri de vardır.

4- Loop Recorder:
Ritim bozukluğu şikayetlerinin daha da nadir olarak ortaya çıktığı durumlarda bunun yakalanabilmesi için geliştirilmiş bir cihazdır. Cilt altına implante edilen bu cihaz yaklaşık ince, uzun bir çiklet boyutlarındadır, 18 ila 24 aya kadar kayıt imkânı vardır, nadir gelişen ritim bozukluklarının tespitinde oldukça yararlıdır.

5- T Dalga Alternans Testi:
Özellikle miyokard infarktüsü sonrasında gelişen kimi ventriküler ritim bozukluklarının ani kalp ölümüne yol açtıkları bilinmektedir. Bu türde aritmileri basitçe yakalamak üzere çeşitli arayışlar sonunda EKG’deki T dalgasındaki dalgalanmaların önemli bir işaret olduğu ortaya çıkmıştır. Nadiren gözle görülebilir düzeyde olan bu dalgalanmalar sıklıkla mikrovolt düzeyinde olması nedeniyle çok hassas cihazlarla yapılan ölçümler sayesinde, hastaya kısa süre efor yaptırılarak, tespit edilebilmektedirler. Bu türde bir aritmi şüphesinde yakın zamana kadar yalnızca girişimsel bir yöntem olan elektrofizyolojik çalışma yapılırken, bu yöndeki çalışmaların ortaya koyduğu sonuçlarla T dalga alternans testi sonuçlarının hayatı tehdit edici ritim bozuklukların tespitinde oldukça güvenilir bir fikir verme yeteneğine sahip olduğu gösterilmiştir.

6- Elektrofizyolojik Çalışma:
Aritmilerin detaylı bir şekilde, steril laboratuvar şartlarında kateterler vasıtasıyla incelendiği kapsamlı bir incelemedir. Kasıklarda bulunan damarlar yoluyla kalbe yerleştirilen elastik, ince ve uzun, kateter adı verilen cihazlarla kalbin elektriki faaliyetleri hakkında oldukça detaylı bilgi sahibi olunmaktadır. Böylelikle aritminin özellikleri ve nereden kaynaklandığı saptanabilir. Çeşitli ilaçların ritim düzensizliği üzerine etkisi ve bu düzensizliği tedavi edip edemediği de bu yolla hassas bir şekilde incelenebilir. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de klasik elektrofizyoloji çalışmalarının yanısıra teşhisin güç olduğu komplike aritmilerin tanısı ve tedavisinin yönlendirilmesinde günümüz tıbbının bu konuda geldiği en son nokta olan elektroanatomik haritalandırma yöntemi kullanıma girmiştir. Bu yolla kalp içi elektrik akımlarının ileri derecede detaylı incelemesi mümkün olmakta ve tedavide çizilecek yol günümüz koşullarında optimalize edilmektedir. Elektriki düzensizliklerin özellikleri saptandıktan sonra gene bu yolla hastalıklı dokulara radyofrekans dalgalar gönderilerek aritmilerin tedavisi de yapılabilmektedir.

 kalp002

Elektroanatomik haritalama ile aritmik odağın tespiti

7- Tilt Table (Eğik Masa) Testi: 
Aritmiye bağlı bayılmaları tetkik etmede faydalıdır. Kimi kimselerde uzun süreli ayakta kalmaya bağlı olarak tansiyon ve nabızda bayılmaya varan patolojiler gelişebilmektedir. Tilt table testinde öncelikle yatırılarak incelenen nabız ve tansiyon, ardından hasta 65 derece ayağa kaldırılarak esas izlemeye geçilir. Olgunun uzun süren ayakta durmayla gelişen reseptör arızasına bağlı anomalisi uyarılmaya çalışılır. Gene de tatmin olunmazsa bu defa test ilaç altında tekrar edilir.

Aritmilerin tedavisi

1- İlaç tedavisi: koroner arter hastalığı, miyokardit, kalp yetersizliği gibi kardiyak sorunların tedavisi, tiroid hastalıkları, elektrolit dengesizlikleri, zehirlenmeler gibi sorunların giderilmesinde spesifik farmakolojik ajanlarla ve antiaritmik ilaçlarla ritm problemleri çözülmeye çalışılır.
2- Elektriksel tedavi: ritme destek sağlayıcı kalp pili ve şok veren defibrilatör tedavisi, elektriki kardiyoversiyon
3- Girişimsel tedavi: kalbi besleyen koroner arterlerdeki darlık ve tıkanıklıklar ritm bozukluğuna yol açmışsa balon anjiyoplasti ve stent implantasyonu uygulanır. Kalp kasında ritm bozukluğu yapan anarşik bir odak veya geçiş varsa elektrofizyolojik çalışma ile odak ve mekanizma saptanarak ısıtıcı veya dondurucu kateterler vasıtasıyla radyofrekans ablasyon yapılır.
4- Cerrahi tedavi: koroner hastalığına bağlı aritminin çözümüne yardımcı koroner arter by-pass cerrahisi uygulanır. Aritmik odağın susturulmasına yönelik cerrahi operasyonlar yapılabilir.

Ritm bozukluğu ile başvuran olgu başlangıç olarak sakinleştirilmeli, yatak istirahatine alınmalı, oksijen verilebilir ve sıvı ve elektrolit kaybı varsa hidrate edilmeli, eksikler yerine konmalıdır. Tedavide öncelikle aritmiye yol açan koroner yetersizlik, elektrolit dengesizliği gibi durumların giderilmesi şarttır. Bu gibi aritmiye sebep olan patolojilerin giderilmesi ile ritim düzensizlikleri ya tamamen düzelir ya da basit bir medikal tedavi ile baskılanır hale gelebilir. Bunlar yeterli olmazsa giderek daha da hedefe yönelik tedaviye geçilir. Doğru antiaritmik ilacın seçilmesiyle başlanır. Antiaritmik ilaçların bazısı kimyasal özellikleri nedeniyle dikkatle kullanılmazsa kendileri de proaritmik karakterleri nedeniyle bir takım yeni ritim düzensizliklerine yol açabileceği için doğru ilaç seçimi büyük önem taşımaktadır.
Kalp atımlarının fizyolojik sınırların altında olup yaşam kalitesini düşürmesi veya hayatı tehdit edici hale gelmesi durumunda pacemaker olarak adlandırılan kalp pili implante edilmesi gerekli hale gelir. İçinde küçük bir bilgisayar ve elektrik akımı üreten jeneratörden oluşan kalp pili kendisine yüklenen program sayesinde kalp hızını izleyerek gerekli olması halinde devreye girerek kalp hızının istenilen seviyenin altına inmesine engel olur.      

Atrial fibrilasyon gibi kalbin üst kesiminden çıkan kimi ritim bozuklukları verilen ilaç tedavisine rağmen istenilen düzenli bir forma girmez ve hastalar tarafından tolere edilemez bir hal alırsa hasta uyutularak elektriki kardiyoversiyon (şok) yapılır. Burada kalbe düşük güçte ve çok kısa süreli elektrik akımı uygulanarak kalpte oluşmuş olan düzensiz elektrik akımının düzenli bir hale sokulması amaçlanır. Ventrikül olarak adlandırılan kalbin karıncık kısmından kaynaklanan tehlikeli aritmiler ise acil müdahaleyi gerektirirler ve dakikalar içinde elektriki kardiyoversiyon yapılması şarttır.

ICD (implantable cardioverter defibrillator) implantasyonu günümüzde aritmi tedavisinde önemli yeri olan bir yöntemdir. Ventrikül kaynaklı hızlı kalp atımları hayatı tehdit edici özelliktedirler ve hızla düzeltilmeleri gerekir. ICD cihazları kalp pili gibi sağ ya da sol (tercihan sol) köprücük kemiğinin aşağısında cilt altına yerleştirilir. Cihazdan çıkan teller ise kalpte belirli yerlere yerleştirilerek ICD devreye sokulur. İleri bir bilgisayar programı ve akım oluşturan jeneratörden oluşan bu sistem kalp pili gibi yavaş ritmi hızlandırmanın yanı sıra ondan farklı olarak çok hızlanmış kalbe de müdahale ederek düzenli bir ritme sokmayı hedefler, ventriküler fibrilasyon durumunda kendiliğinden devreye girerek hayat kurtarıcı bir rol oynayabilir. Defibrilatör cihazlarının vücut dışından şok vermek üzere taşınabilir klasik, büyük modellerinin yanında hasta çantasında veya cebinde taşınabilir modern modelleri de kullanıma girmiştir.        

Günümüz tıbbının ulaştığı noktada bir çok aritminin odağı kalp içi haritalama yöntemleri ile mümkün olmaktadır. Haritalandırma için klasik olarak elektrik dalgalarının takibi yapılabileceği gibi son yıllarda elektroanatomik ve ses dalgalarından da yararlanılarak haritalandırma ile daha da net bir şekilde aritminin özellikleri hakkında bilgi sahibi olunmaktadır. Bu bilgilerin ışığında takiben aritmik odağın ya da yolun ortadan kaldırılması için kateter ile ablasyonuna gidilir. Özellikle kalbin üst kesimi, yani kulakçıklardan kaynaklanan aritmilerin tedavisinde çok yüz güldürücü sonuçlar alınmakta olan bu yöntemde haritalandırma sonrasında ucu ile dokulara ısı tatbik edilen kateterler vasıtasıyla aritmik doku tahrip edilir ve ritim düzensizliğine yol açması engellenir. Yakın zamanda çıkan yeni kateterler ile ısıtmanın yanında soğutma da yapılarak daha komplike aritmilerin tedavisi mümkün olmaktadır.

Aritmilerin cerrahi yoldan tedavisi de denenmektedir. Nispeten sık olarak kulakcık kaynaklı fibrilasyonun tedavisinde cerrahi yolla sol kulakcıktaki elektrik sistemi modifiye edilebilmektedir. Daha nadir olarak aritminin odağı elektrofizyolojik olarak saptandıktan sonra bu odağın oturduğu kesim cerrahi yolla çıkartılmaktadır.

Çarpıntı şikayeti ile başvuran hastaların çoğunda temel incelemeler yapıldıktan sonra ihtiyaca göre demin bahsettiğimiz detaylı tetkiklere geçilmektedir. Kimi bireylerde sigara, kafein ve alkol ihtiva eden içeceklerden uzak durmakla ve sağlıklı bir yaşam tarzına dönmekle dahi ritim düzensizliklerinin ya tamamen ya da büyük oranda geçtiği görülmektedir. Bir çok insan bu basit önlemlerle veya detaylı tetkikleri takiben verilen tedavi ve girişim sonrasında yaşamını sorunsuzca sürdürmekte, normal günlük aktivitelerine dönmektedirler.

 

Prof. Dr. Murat GÜLBARAN