Sac ekimi

 

I. Romatizmal

cocuk-kardiyolojisi0003Akut  Romatizmal Ateş

Sıklıkla kalp ve eklemleri tutan, kalpte kalıcı hasar bırakıp, ameliyata kadar gidebilecek sonuçlara yol açan ateşli bir hastalıktır.
Bulguları:

  1. Ateş,
  2. Eklemlerde gezici nitelikte ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık;
  3. Kalpte iltihap, kalp kapaklarında harabiyet, kalp yetersizliği, buna bağlı halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı gibi bulgular.
  4. Kol, bacak ve yüzde çeşitli tik gibi istemsiz hareketler.
  5. Deride dalga dalga harita gibi kaşıntısız kızarıklıklar.

Diğer etkilerinin önemsiz ve geçici olmasına karşın,  kalp  kapaklarındaki  etkisi en tehlikelisidir ve ömür boyu kalıcı olabilen  arızalar bırakabilir

Etyoloji (Nedeni)

Boğazda üreyen Beta hemolitik streptokok denen ve anjine sebep olan bakteriler romatizmal ateş  nedeni olabilir. Ancak boğazında bu bakteri üreyen herkes romatizmal ateşe yakalanmaz. Anjin geçiren hastaların %1-2’si romatizmal ateş olur. Kişiden kişiye değişebilen bazı bünyesel özellikler de hastalığın gelişmesinde rol oynar. Bazı kişiler hasta olmadan taşıyıcı olup, boğazlarında streptokok  bulundurabilirler. Bu tip hastalara portör denir ve iltihap bulguları yoksa tedavi vermek gerekmez.

Romatizmal ateş  bulaşıcı değildir. Fakat romatizmal ateşe yol açan ve boğaz iltihabı yapan, streptokok denilen bakteriler bulaşıcıdır.

Genetik geçiş (ırsiyet) konusunda  kesin bir kanıt olmamasına  karşın  bazı ailelerde daha sık görülebilmektedir.

Tanı

Daha çok 5-15 yaş arası çocuklar bu hastalığa yakalanırlar. Bu yaşlar dışında oldukça nadir görülür. Daha önce romatizma geçiren çocuklarda tekrar görülme olasılığı sık olduğundan, 15 yaş üzerinde de tekrar yakalanabilirler. Bu nedenle bir kez romatizma geçiren bir kişinin depo penisilinle korunmaya alınması şarttır.

Boğazda streptokok üremesi romatizma anlamına gelmez. Sadece boğaz iltihabı iyi tedavi edilmemiş ve bu hastalığa eğilimli hastaların bir kısmı (yaklaşık%3-5) romatizma hastalığı geçirir.

Halk arasında yaygın ancak yanlış olarak bilinen bir diğer konuda ASO değeridir. ASO yüksekliği sadece son birkaç ay içinde streptokoksik bir iltihap geçirildiğini gösterir. Eğer romatizma belirtileri varsa yararlıdır. Tek başına diğer belirtiler olmadan ASO’nun yüksek çıkması hiç bir anlam taşımaz. Fakat maalesef sadece ASO düzeyi yüksek diye, diğer belirti ve değerli laboratuar bulgularına bakmadan pek çok hastaya romatizma tanısı konabilmekte ve gereksiz tedaviler verilebilmektedir.

cocuk-kardiyolojisi0004Çocuklarda her bacak ağrısı Romatizmal Ateşten şüphelendirmeli mi?

Özellikle spor  yapan veya çok hareketli çocuklarda akşam eve geldiğinde bacak ağrıları sık görülür. Özellikle baldırda veya diz arkasında, dinlenmekle veya masaj yapmakla geçen ağrılar zararsızdır. Eğer ateşle birlikte gece ağrı var ve sabah hala geçmemişse, hareket etmekte zorluk çekiyorsa, eklemde şişlik, kızarıklık ve sıcaklık gibi belirtilerden herhangi biri de varsa romatizma akla gelmelidir.

Romatizmal Ateş mutlaka kapak romatizması yapar mı?

Hayır, romatizmal ateş sadece eklemleri tutabildiği gibi, kalbi de tutabilir. İlk defa sadece eklemleri tutmuş bile olsa, tekrarlarsa kalbi de etkileyebilir. Bu nedenle hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, kalbin tutulmasını önleyebildiği gibi, tedavi edilmesinden çok daha kolay, çok daha zahmetsizdir.

Kalp Romatizması nedir?

Romatizmanın kalp ve kapakçıklarda oluşturduğu hasara bağlı, kapakçıklarda ve kalpte görülen işlev bozukluğudur. Örneğin romatizma geçiren kişilerde ilk başlarda kapaklarda iyi kapanamamaya bağlı yetersizlik, yani kan sızdırma görülürken uzun yıllar sonra kapakta kalınlık ve darlık belirtileri de başlar. Hatta bazı hastalarda çocuklukta çok hafif geçen romatizmaya bağlı olarak orta yaşlarda kalp romatizması belirtileri ortaya çıkabilir. Buna sessiz kalp romatizması adı verilir.

Romatizmal Ateşe birden fazla kez yakalanılabilir mi?

Evet, tekrar bu hastalığı geçirme olasılığı hayli yüksektir. Hatta bir kez yakalananın tekrar yakalanma şansı, hiç yakalanmayanlara  göre çok çok fazladır. Bu nedenle bu hastaların  mutlaka tekrarlama riskine karşı 3 haftada bir depo penisilin yaptırarak korunması gerekir. Çünkü romatizmanın her tekrarı, kalbin kapakçıklarında giderek daha fazla hasar yapar ve ameliyatla kapakların değişmesi bile gerekebilir. Bu hem pahalı, hem de ciddi bir ameliyattır.  En iyi suni kapak bile hiçbir zaman insanın kendi kapağı kadar iyi çalışmaz. Kapak değişiminden sonra kapağı mikroplardan korumak ve  kapakta pıhtı oluşmaması için sürekli ilaç kullanmak gereklidir. Bu nedenle en iyisi; erken tanı, iyi tedavi ve tekrarlarının önlenmesidir.

Romatizmal Ateş Tekrarından Nasıl Korunulabilir?

  1. Depo penisilin iğneleri 3 haftada bir muntazam olarak yaptırılmalıdır.
  2. Ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü gibi boğaz iltihabı bulguları varsa hemen bir çocuk doktoruna götürülmeli ve iltihap tedavi ettirilmelidir.
  3. Romatizmanın tekrarına ait bulgular varsa hemen doktora başvurulmalıdır.
  4. Yapılması gereken kontroller kesinlikle aksatılmamalıdır. Kontrollerin amacı değişiklikleri erken farkederek tedbir almaktır.

Ateş ve boğaz ağrısını izleyen bir kaç hafta içinde, eklemlerde ağrı, şişlik,  kızarıklık, baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, çabuk yorulma, nefes darlığı ve çarpıntı gibi bulgular görülebilir. Bunların biri veya birkaçı bile görüldüğünde romatizmanın tekrarlama olasılığı araştırılmalıdır.

Takip

Kalp romatizması geçirenlerde kapak probleminin ciddiyetine göre 6-12 ayda bir, sadece eklem romatizması geçirilmişse 1-2 yılda bir kontrol gereklidir.

Tedavi

Yatak İstirahati
Hasta ve yorgun olan kalbin istirahatle işi azaltılarak daha çabuk ve hasarsız iyileşmesine olanak sağlanır. Ağır kalp iltihaplarında hastalığın başlangıcında çocuk, yemek ve tuvalet ihtiyaçlarını bile yatağında karşılamalı veya tuvalete taşınmalıdır. Hastalık iyileştikçe, doktorunuzun önerilerine göre yavaş yavaş normal günlük hareketlere dönebilir. Yatak istirahati sırasında, nefes darlığı varsa hastanın başının ve sırtının altına yastıklar konmalıdır. Önerilenden daha uzun istirahat de  sakıncalıdır.

Uzun Etkili Penisilinler
Romatizmal ateşe sebep olan bakterilerin boğazda üremesini engelleyerek romatizmal ateşin tekrarlanmasını önler. Bazen 4 haftada bir yapılabilirse de 3 haftada bir yaptırmak daha iyidir. Çünkü 4. hafta içinde ilacın etkinliği azaldığından koruma etkisi de azalmaktadır. Bu nedenle işi şansa bırakmamak için uzun etkili penisilini 3 haftada bir yaptırmak daha garantili korunma sağlar. Depo penisilin kullanma süresi sadece eklem romatizması geçirmiş veya hafif kalp romatizması geçirmiş ama kapakları tamamen düzelmiş hastalar için 20 yaşına kadardır. Kalp romatizması geçirmiş ve kapaklarda kalıcı hasar kalmış hastaların ömür boyu depo penisilin kullanması önerilmektedir.

DİKKAT !
Penisilin yaptırdıktan sonra deride kızarıklık, kırmızı döküntüler, kaşıntı, şişme gibi bulgular oluşursa hemen en yakın doktora gidilmelidir. Anafilaksi gibi nadir ama ciddi allerjik sorunların görülme olasılığına karşı depo penisilini tam teşekküllü ve acil ünitesi olan bir hastanede yaptırmanız ve yaptırdıktan sonra allerji gelişme olasılığına karşı, 30 dakika kadar orada beklemeniz gereklidir.

Aspirin
Aspirin, eski b  ir ilaç olmasına karşın, halen bir çok hastalık ve romatizma için vazgeçilmez niteliktedir. Bununla birlikte kullanımında dikkat edilmesi, yan etkilerinin bilinmesi ve dikkatli olunması gerekmektedir. Mideyi tahriş edip, midede ağrı, yanma, ekşime yapabilir. Bu nedenle tok karna alınması daha uygundur. Yine de şikayete yol açarsa, gerektiğinde süt veya antasid ilaçlarla alınabilir.

DİKKAT !
Kulak çınlaması, bulantı, kusma, baş ağrısı, vücutta yer yer morluklar oluşması, siyah renkte kaka yapma ve herhangi bir yerden kanama görülmesi (burun kanaması gibi) halinde ilaç kesilip doktora haber verilmelidir. Aspirin kullanıldığı sırada suçiçeği çıkarılması veya suçiçeği çıkaran biri ile temas halinde ilaç hemen kesilmeli ve doktora haber verilmelidir.

Kortizon:
Kalp romatizmasının en etkili ilacıdır. İlaç alınırken yüzde şişme, kilo alma, iştahta artma, deride çatlama, vücutta kıllanma artışı görülebilir. Bu tip etkiler ilaç kesilince kaybolacaktır. Ayrıca kortizon, vücutta tuz ve su tutulmasına yol açtığından tansiyonun yükselmesine sebep olabilir. Bunu önlemek için kortizon alınması sırasında mümkün olduğunca az tuz yenilmelidir (kortizon tamamen kesildikten sonra normal tuzlu yenilebilir). Midede ağrı, yanma, ekşime yapabileceğinden tok karna, hatta biraz süt ile birlikte alınmalıdır. Kortizon kesinlikle birden kesilmemelidir. Kesileceği zaman, doktorunuzun önerisine göre azaltılarak kesilmelidir. Ani kesilmeler çok zararlıdır.

 

II. İnfeksiyöz Myokardit (Myokard kas tabakasının iltihabı)

Çeşitli etkenlere bağlı olarak myokardın inflamasyonu ve nekrozudur. Akut ve kronik Coxsackie B virus myokarditi tipik örneğidir (%50'sini oluşturur).

Tanı

Yaşa, akut veya kronik oluşuna ve kişinin verdiği immün yanıta göre asemtomatik tablodan kronik myokardit + dilate kardiyomyopatiye kadar değişen tablolar görülebilir. Yenidoğanlarda çok ağır ve hızlı seyrederken, süt çocukları ve oyun çocuklarında ancak kardiyomyopati gelişince tanı konulur.

Coxsackie B'li Bir Yenidoğanda

Ateş, taşikardi, gallop ritmi, siyanoz, kül rengi deri (şok bulgusu), solunum distresi, ağır kalp yetersizliği ve hepatomegali vardır. Muayenede kalp sesleri derinden gelir, asidoz bulguları mevcuttur ve apekste mitral yetersizliği üfürümü duyulabilir.

Coxsackie B'li  Büyük Çocuk  / Erişkin

Ateş, çarpıntı, göğüs ağrısı, gripal enfeksiyon bulguları, gallop ritmi, disritmi, kalp yetersizliği bulguları, mitral ve triküspid yetersizliği bulguları vardır. Tele ve EKG bulguları aynıdır.

Tanı

Sedimentasyon yüksek, kalp enzimleri (SGOT, CK MB bandı, LDH) ve Coxsackie virüs IgM yüksektir ve özellikle Coxsackie virüs IgM 5-10 yıl yüksek kalabilir. Ekokardiyografik tetkiklerde kalp büyümesi, kapak yetersizlikleri ve kalp kasının kasılma kusuru ile tanı desteklenir. Kesin tanı kalp kasından parça alınması ile konur.

Tedavi

Yatak istirahati, oksijen, monitörizasyon (ani ölüm olabilir), kalp kasının kasılmasını güçlendirici ilaçlar, idrar söktürücüler, sıvı / tuz kısıtlaması gerekir. Aritmi varsa ritm düzenleyici ilaçlar  verilir. Kortikosteroid ve immünosupresif tedavisi tartışmalıdır.

Prognoz

Yenidoğan döneminde %75 ölüm oranı vardır. %10-20 ise kendiliğinden düzelebilir. Erişkinlerde düzelme oranı %10-50 olarak bildirilmektedir. Dilate kardiyomyopati gelişmiş ise tedavisiz %50'si ilk 2 yıl içinde kaybedilir.

Kawasaki Sendromu

Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda döküntü ve ateşle giden ve koroner arterler dahil orta büyüklükte atardamarlarda damar iltihabına  neden olabilen bir hastalıktır. Bulaşıcı değildir, ancak bazı bakteri toksinlerinin gelişimde superantijen rolü oynadığı sanılmaktadır. Otoimmünite üzerinde de durulmaktadır, ancak kesin bilgi yoktur. Prognoz koroner anevrizma gelişmemişse iyidir, hastalık kendiliğinden düzelir.